Surgery · G-01
創傷の分類と創傷治療の原則
Classification of wounds and principles of wound treatment
🧠 全体像：創傷診療は「生命を脅かす損傷を先に除外し、深さ・汚染・失活組織・重要構造損傷を評価し、洗浄・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）・止血・適切な閉鎖で治癒環境を整える」と捉える。創の見た目だけでなく、受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）と末梢の神経血管所見まで記録する。
創傷の定義と記録
創傷は、機械的、熱的、化学的、電気的、放射線などの外力で上皮または深部組織の構造・機能が損なわれた状態である。手術創のような意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）創傷と、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）創傷に分けられる。
| 記録項目 | 観察内容 |
|---|---|
| 種類・部位 | 受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）、解剖学的位置、左右 |
| 大きさ・深さ | 長さ×幅×深さ、露出する組織、治癒段階 |
| 創床 | 肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）、上皮、壊死、スラフsloughスラフ（slough）slough（スラフ）、異物 |
| 創縁wound edge創縁（wound edge）wound edge（創縁） | 接着、浸軟maceration浸軟（maceration）maceration（浸軟）、肥厚、線維化、巻き込み |
| ポケット | ポケット、トンネル、瘻孔を患者頭側＝12時として時計方向で記録 |
| 滲出液 | 量、性状、色、臭気Odor臭気（Odor）Odor（臭気） |
| 周囲皮膚 | 発赤、浮腫、蒼白、浸軟maceration浸軟（maceration）maceration（浸軟）、皮疹 |
| 症状・機能 | 疼痛、知覚、運動、末梢血流 |
| 治癒阻害因子 | 糖尿病、虚血、栄養、喫煙、薬剤、感染 |
| 実施処置 | 洗浄、デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、被覆材、閉鎖法 |
ポケットは創縁wound edge創縁（wound edge）wound edge（創縁）下の組織欠損tissue loss組織欠損（tissue loss）tissue loss（組織欠損）、トンネルは創から方向性をもって延びる死腔dead space死腔（dead space）dead space（死腔）、瘻孔は深部病変と皮膚表面を結ぶ排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）路である。
分類
深さと複雑性
| 分類 | 到達範囲・特徴 |
|---|---|
| 表皮性 | 表皮に限局 |
| 部分層partial thickness部分層（partial thickness）partial thickness（部分層） | 真皮まで |
| 全層 | 皮下脂肪subcutaneous fat皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪）まで |
| 深部創 | 筋膜、筋、腱、神経、血管、骨、臓器へ及ぶ |
| 単純創 | 主に皮膚・皮下組織 |
| 複雑創 | 神経血管、腱、骨、臓器損傷、広範な欠損を伴う |
| 特殊創 | 糖尿病性足潰瘍、褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）、慢性潰瘍など、原因疾患の評価が必須 |
微生物学的状態
| 状態 | 意味 |
|---|---|
| 汚染 | 微生物が創に存在するが、増殖や宿主組織への侵入を示さない |
| 定着 | 微生物が増殖しているが、宿主障害や臨床的感染徴候を示さない |
| 局所感染localized infection局所感染（localized infection）localized infection（局所感染） | 微生物が組織へ侵入し、疼痛増悪、発赤、熱感、排膿、治癒遅延などを来す |
| 全身感染 | 発熱、頻脈、低血圧、臓器障害など創部を越えた反応を伴う |
培養陽性だけで感染とは診断しない。創所見、宿主反応host reaction宿主反応（host reaction）host reaction（宿主反応）、深部組織への侵入を合わせて判断する。
開放創と閉鎖性損傷
| 種類 | 特徴 |
|---|---|
| 切創incised wound切創（incised wound）incised wound（切創） | 鋭利sharp鋭利（sharp）sharp（鋭利）な物体による比較的整った創縁wound edge創縁（wound edge）wound edge（創縁） |
| 裂創laceration裂創（laceration）laceration（裂創） | 鈍的外力blunt force鈍的外力（blunt force）blunt force（鈍的外力）で組織が裂け、不整な創縁wound edge創縁（wound edge）wound edge（創縁）や挫滅crush挫滅（crush）crush（挫滅）を伴う |
| 擦過stroke/scratch (stimulus)擦過（stroke/scratch (stimulus)）stroke/scratch (stimulus)（擦過）創 | 摩擦で表皮が剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離） |
| 剝脱avulsion (degloving)剝脱（avulsion (degloving)）avulsion (degloving)（剝脱）創 | 皮膚・軟部組織が基部から引き剝がされる |
| 刺創stab wound刺創（stab wound）stab wound（刺創） | 小さな入口から深部へ達し、異物・嫌気性環境に注意 |
| 貫通創through-and-through wound貫通創（through-and-through wound）through-and-through wound（貫通創） | 入口と出口をもつ可能性があり、経路上の深部損傷を疑う |
| 銃創gunshot wound銃創（gunshot wound）gunshot wound（銃創） | 弾道と空洞形成cavitation空洞形成（cavitation）cavitation（空洞形成）による見かけ以上の組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） |
| 咬傷 | 多菌種汚染、腱・関節損傷、破傷風・狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病）リスクを評価 |
| 挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷） | 皮膚は保たれるが皮下出血・筋損傷を伴う |
| 圧挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷） | 高圧で広範な筋壊死、コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）を来し得る |
| 血腫 | 限局した血液貯留 |
熱傷は現在、表在性、浅達性部分層superficial partial-thickness (burn)浅達性部分層（superficial partial-thickness (burn)）superficial partial-thickness (burn)（浅達性部分層）、深達性部分層deep partial-thickness (burn)深達性部分層（deep partial-thickness (burn)）deep partial-thickness (burn)（深達性部分層）、全層など「深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）」で表す。旧来の1〜3度分類だけでは、治癒見込みや手術適応を十分に表せない。
創傷治癒
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue injury'>組織損傷</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemostasis phase'>止血期</span><br>血管収縮・血小板・フィブリン"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory phase'>炎症期</span><br>好中球・マクロファージが異物と壊死組織を除去"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative phase'>増殖期</span><br>血管新生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulation'>肉芽</span>形成・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Re-epithelization'>再上皮化</span>"]
D --> E["成熟・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='remodel'>再構築</span>期<br>コラーゲン再配列・瘢痕成熟"]| 段階 | 主な現象 |
|---|---|
| 止血期hemostasis phase止血期（hemostasis phase）hemostasis phase（止血期） | 一過性血管収縮、血小板活性化platelet activation血小板活性化（platelet activation）platelet activation（血小板活性化）、凝固、フィブリン血餅 |
| 炎症期inflammatory phase炎症期（inflammatory phase）inflammatory phase（炎症期） | 好中球・マクロファージ、サイトカイン、壊死組織・細菌の除去 |
| 増殖期proliferative phase増殖期（proliferative phase）proliferative phase（増殖期） | VEGFなどを介する血管新生、線維芽細胞、細胞外基質extracellular matrix細胞外基質（extracellular matrix）extracellular matrix（細胞外基質）、肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）、角化細胞keratinocyte角化細胞（keratinocyte）keratinocyte（角化細胞）の遊走 |
| 再構築remodel再構築（remodel）remodel（再構築）期 | 細胞・血管密度低下、コラーゲン架橋、創収縮、抗張力tensile strength抗張力（tensile strength）tensile strength（抗張力）増加 |
治癒相は明確に切り替わるのではなく重複する。再構築remodel再構築（remodel）remodel（再構築）後も瘢痕の抗張力tensile strength抗張力（tensile strength）tensile strength（抗張力）は正常皮膚と同等には戻らない。
閉鎖様式
| 様式 | 適する状況 | 特徴 |
|---|---|---|
| 一次治癒primary intention一次治癒（primary intention）primary intention（一次治癒） | 清潔で失活組織が少なく、創縁wound edge創縁（wound edge）wound edge（創縁）を安全に寄せられる創 | 縫合・ステープル・接着剤などで閉鎖し、治癒が速く瘢痕が小さい |
| 二次治癒secondary intention二次治癒（secondary intention）secondary intention（二次治癒） | 組織欠損tissue loss組織欠損（tissue loss）tissue loss（組織欠損）、感染、汚染、閉鎖困難 | 開放管理し、肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）形成・収縮・再上皮化Re-epithelization再上皮化（Re-epithelization）Re-epithelization（再上皮化）で治癒 |
| 遅延一次閉鎖primary closure一次閉鎖（primary closure）primary closure（一次閉鎖） | 汚染リスクが高いが、感染制御後に閉鎖可能 | 初期は開放管理し、反復評価後に閉鎖する |
咬傷、深い刺創stab wound刺創（stab wound）stab wound（刺創）、挫滅crush挫滅（crush）crush（挫滅）・虚血創を「必ず開放」と固定せず、部位、受傷時刻、洗浄の質、宿主因子host宿主因子（host）host（宿主因子）を含めて個別化する。
治癒を遅らせる因子
| 局所因子local局所因子（local）local（局所因子） | 全身因子systemic全身因子（systemic）systemic（全身因子） |
|---|---|
| 虚血・低酸素、感染、壊死、異物、血腫・死腔dead space死腔（dead space）dead space（死腔）、浮腫、反復外力、過度な張力 | 糖尿病、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、貧血、喫煙、肥満、高齢、免疫抑制、末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）、全身性炎症Systemic Inflammation全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症） |
グルココルチコイドは炎症・線維芽細胞機能を抑え得る。抗菌薬全般が一律にコラーゲン合成を阻害するわけではなく、不要な抗菌薬は耐性化と有害事象のため避ける。
合併症
| 時期 | 代表例 | 要点 |
|---|---|---|
| 早期 | 出血、血腫、漿液腫seroma漿液腫（seroma）seroma（漿液腫）、感染、創離開wound disruption創離開（wound disruption）wound disruption（創離開） | 原因を評価し、排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）・感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）・再閉鎖の要否を判断 |
| 晩期 | 慢性創、瘻孔、潰瘍、肥厚性瘢痕hypertrophic scar肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）hypertrophic scar（肥厚性瘢痕）、ケロイドkeloidケロイド（keloid）keloid（ケロイド）、拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮） | 原因疾患と瘢痕の機能障害を評価 |
肥厚性瘢痕hypertrophic scar肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）hypertrophic scar（肥厚性瘢痕）は元の創の範囲内にとどまり自然退縮spontaneous regression自然退縮（spontaneous regression）spontaneous regression（自然退縮）し得る。ケロイドkeloidケロイド（keloid）keloid（ケロイド）は創縁wound edge創縁（wound edge）wound edge（創縁）を越えて増殖し、自然退縮spontaneous regression自然退縮（spontaneous regression）spontaneous regression（自然退縮）しにくい別の病態である。治療はシリコーンsiliconeシリコーン（silicone）silicone（シリコーン）、圧迫、病変内グルココルチコイド、凍結・レーザー・手術、難治例の補助放射線療法などを組み合わせる。
初期治療
flowchart TD
A["外傷患者を評価"] --> B["ABCDEと活動性出血を優先"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='causation'>受傷機転</span>・汚染・深さ・神経血管所見"]
C --> D["十分な洗浄と異物除去"]
D --> E["失活組織を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>"]
E --> F["破傷風・咬傷・感染リスクを評価"]
F --> G["一次／遅延一次／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary intention'>二次治癒</span>を選択"]
G --> H["湿潤環境を保つ被覆と再評価"]- 洗浄は十分量の清潔な水または生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）を用い、組織毒性のある薬剤を創内へ漫然と用いない。
- 止血は圧迫を基本に、必要に応じて結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）、電気凝固electrocoagulation電気凝固（electrocoagulation）electrocoagulation（電気凝固）、手術を行う。
- 破傷風予防tetanus prophylaxis破傷風予防（tetanus prophylaxis）tetanus prophylaxis（破傷風予防）は創の種類と接種歴で決める。
- 抗菌薬は感染、特定の咬傷、深部汚染、開放骨折、免疫不全など適応がある場合に用い、単なる創傷の存在だけでは投与しない。
- 深部構造損傷、血流障害、機能障害、異物残存、治癒遅延が疑われれば専門診療へつなぐ。
まとめ
- 創傷は深さ、機転、汚染、失活組織、重要構造損傷で記録する。
- 治癒は止血、炎症、増殖、再構築remodel再構築（remodel）remodel（再構築）が重なって進む。
- 閉鎖法は清潔度と組織生存性で選び、汚染創を無理に閉じない。
- 洗浄、デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、止血、湿潤環境、原因疾患の是正が治療の幹である。
- 熱傷や瘢痕の旧分類・旧治療を固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）に用いない。