Surgery · G-15

外科診断と画像・内視鏡・画像ガイド下介入

Surgical diagnosis (physical signs, laboratory, imaging devices) Interventions (endoscopy, US/CT-guided interventions)

🧠 全体像：外科診断は、緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を決める全身評価、病変を絞る局所診察、仮説を検証する検査、そして診断と治療を兼ねる介入へ進む。画像所見や腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）単独ではなく、臨床像と組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断を統合する。

身体診察

手順	観察項目	代表的な意味
視診inspection視診（inspection）inspection（視診）	蒼白、黄疸、チアノーゼ、悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質）、瘢痕	出血、胆道閉塞、低酸素、悪性疾患、既往術式
触診	腫瘤の大きさ・可動性・圧痛、筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）、臓器腫大	腫瘍、炎症、腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）
打診percussion打診（percussion）percussion（打診）	鼓音tympany鼓音（tympany）tympany（鼓音）・濁音dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)）dullness (on percussion)（濁音）、移動性濁音shifting dullness移動性濁音（shifting dullness）shifting dullness（移動性濁音）	腸管ガス、腫瘤、腹水
聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）	腸雑音、血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）	腸閉塞・麻痺性イレウスParalytic ileus麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス）、血管病変

Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）は急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）、Rovsing・腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）・閉鎖筋徴候obturator sign閉鎖筋徴候（obturator sign）obturator sign（閉鎖筋徴候）は虫垂炎を支持するが、いずれも単独で確定しない。Cullen徴候Cullen signCullen徴候（Cullen sign）Cullen sign（Cullen徴候）やGrey Turner徴候Grey Turner signGrey Turner徴候（Grey Turner sign）Grey Turner sign（Grey Turner徴候）は腹腔内・後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血）を示唆する遅発性所見である。

検査

血算：白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、貧血、血小板減少。
CRP：炎症の推移。ESRは急性外科判断では反応が遅い。
電解質、腎機能、肝胆道系酵素biliary enzymes胆道系酵素（biliary enzymes）biliary enzymes（胆道系酵素）、ビリルビン。
リパーゼ：急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）ではアミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）より特異的で、診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）の一つ。
乳酸：低灌流、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）、敗血症を示唆するが正常でも早期虚血を除外できない。
PT/INR、aPTT、フィブリノゲン：出血・処置前評価に病態に応じて用いる。
CEA、CA19-9、AFP：診断確定ではなく、適切な腫瘍で治療前基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）や経過観察の補助に用いる。

画像検査の選び方

検査	強み	弱み・注意
超音波	胆石、胆嚢炎、腹水、動脈瘤、妊娠・小児、ベッドサイド	検者依存、腸管ガス・肥満で制限
単純X線	遊離ガス、腸閉塞のガス像、骨・異物	感度が低く、陰性で重篤疾患を除外できない
造影CT	外傷、穿孔、虫垂炎、膿瘍、血管・腸管評価	放射線、造影剤。疑う病態に合う相を選ぶ
MRI・MRCP	軟部組織、肝病変、胆膵管	時間、可用性、植込み機器implanted device植込み機器（implanted device）implanted device（植込み機器）・閉所への配慮
造影透視fluoroscopy透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視）	嚥下障害、狭窄、瘻孔、縫合不全	穿孔疑いでは水溶性造影water-soluble contrast水溶性造影（water-soluble contrast）water-soluble contrast（水溶性造影）剤を先行検討

flowchart TD
    A["外科的急性病態を疑う"] --> B["ABCDE・循環安定性を評価"]
    B --> C["不安定"]
    C --> D["蘇生＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bedside ultrasonography'>ベッドサイド超音波</span>"]
    D --> E["必要なら直ちに手術・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>"]
    B --> F["安定"]
    F --> G["病歴・診察・基本検査"]
    G --> H["病態に適した超音波・CT・MRI・内視鏡"]
    H --> I["組織採取または治療介入"]

内視鏡

手技	診断	治療
上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）	出血源、潰瘍、腫瘍、狭窄、組織採取	注入・熱凝固thermal coagulation熱凝固（thermal coagulation）thermal coagulation（熱凝固）・クリップ、静脈瘤結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）、拡張、ステントstentステント（stent）stent（ステント）
大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）	下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血）、腫瘍、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）	ポリープ切除、止血、捻転減圧、ステントstentステント（stent）stent（ステント）
ERCP	胆管造影・採取を必要とする選択例	総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）除去、括約筋切開sphincterotomy括約筋切開（sphincterotomy）sphincterotomy（括約筋切開）、ドレナージ・ステントstentステント（stent）stent（ステント）

ERCPは膵炎、出血、穿孔、感染を伴い得るため、現在は主に治療手技である。純粋な胆膵管診断にはMRCPや超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）を優先することが多い。

画像ガイド下介入

超音波ガイド：表在・腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍）ドレナージ、腫瘤生検、中心静脈路central venous line中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）、腹水・胸水穿刺。
CTガイド：深部膿瘍deep abscess深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍）、後腹膜・胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）病変の生検・ドレナージ。
経皮的腎瘻percutaneous nephrostomy経皮的腎瘻（percutaneous nephrostomy）percutaneous nephrostomy（経皮的腎瘻）：閉塞性尿路障害obstructive uropathy閉塞性尿路障害（obstructive uropathy）obstructive uropathy（閉塞性尿路障害）の減圧。
経皮経肝胆道ドレナージpercutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD経皮経肝胆道ドレナージ（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD）percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD（経皮経肝胆道ドレナージ）：内視鏡的ドレナージ不能・不適切な胆道閉塞。

介入前に安全な穿刺経路、凝固・血小板、感染対策、検体の取り扱い、留置後管理を計画する。

まとめ

診察は緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）と検査前確率pretest probability検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率）を作る工程である。
各検査の強みと限界を理解し、病態に合う検査を選ぶ。
ERCPは治療中心で、診断のみならMRCP・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）を考える。
画像ガイド下image-guided画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下）介入は低侵襲だが、出血・感染・臓器損傷への準備が必要である。