Surgery · G-14

血栓塞栓症と血栓予防

Thromboembolism, thromboprophylaxis

前提：病態: 血栓症：原因と種類肺血管原性疾患（肺塞栓・肺出血・肺梗塞）
疾患: 深部静脈血栓症静脈血栓塞栓症

🧠 全体像：周術期血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）は、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）リスクと出血リスクを術前・状態変化時に評価し、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、機械的予防、薬物予防を組み合わせる。疑うときはHoman徴候Homans signHoman徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候）ではなく、臨床確率clinical (pretest) probability臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率）と妥当な検査で診断する。

血栓塞栓症の型

型	主な発生源	主要な転帰
深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）	多くは下肢深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）	肺塞栓症、血栓後症候群post-thrombotic syndrome, PTS血栓後症候群（post-thrombotic syndrome, PTS）post-thrombotic syndrome, PTS（血栓後症候群）
肺塞栓症	多くは下肢・骨盤静脈血栓	右心負荷right heart strain右心負荷（right heart strain）right heart strain（右心負荷）、閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）、突然死
動脈血栓塞栓症arterial thromboembolism動脈血栓塞栓症（arterial thromboembolism）arterial thromboembolism（動脈血栓塞栓症）	心房細動、心臓弁、大動脈・動脈プラーク	脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）、急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）、臓器梗塞

Virchow三徴は、血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）（不動、心不全）、血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）（手術、外傷、炎症）、過凝固hypercoagulability過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固）（悪性腫瘍、妊娠、エストロゲン、遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因））である。

flowchart TD
    A["手術・外傷・不動・悪性腫瘍"] --> B["停滞＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>過凝固</span>"]
    B --> C["下肢・骨盤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein'>深部静脈</span>血栓"]
    C --> D["血栓が遊離"]
    D --> E["肺動脈閉塞"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流不均衡</span>・低酸素血症"]
    E --> G["右室<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>増大"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive shock'>閉塞性ショック</span>"]

症候と診断

深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）では片側性腫脹、疼痛、熱感、発赤をみる。肺塞栓症では突然の呼吸困難、胸痛、頻脈、低酸素血症、失神・低血圧を来し得る。

⚠️ Homan徴候Homans signHoman徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候）は感度・特異度が低く、血栓を強く操作する診察にも価値がないため、診断根拠にしない。

疑い	診断の原則
深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）	Wellsなどで事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）を評価し、低確率ならDダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）、画像が必要なら圧迫超音波を用いる
肺塞栓症	低〜中確率ではDダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）による除外、高確率または陽性ならCT肺動脈造影CT pulmonary angiographyCT肺動脈造影（CT pulmonary angiography）CT pulmonary angiography（CT肺動脈造影）。造影禁忌では換気血流検査ventilation-perfusion scan換気血流検査（ventilation-perfusion scan）ventilation-perfusion scan（換気血流検査）を検討
不安定な肺塞栓症	ベッドサイド心エコーbedside echocardiography (point-of-care ultrasound)ベッドサイド心エコー（bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)）bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)（ベッドサイド心エコー）で右室負荷を評価しつつ、蘇生と再灌流判断を急ぐ

単純なS1Q3T3は非特異的で、静脈造影contrast venography静脈造影（contrast venography）contrast venography（静脈造影）は現在の日常診療の「ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）」ではない。

治療

血行動態が安定した静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）：禁忌がなければ抗凝固を開始し、病態・腎機能・悪性腫瘍・相互作用によりDOAC、低分子量low molecular weight低分子量（low molecular weight）low molecular weight（低分子量）ヘパリン、未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）、ワルファリンを選ぶ。
高リスク肺塞栓症high-risk pulmonary embolism, PE高リスク肺塞栓症（high-risk pulmonary embolism, PE）high-risk pulmonary embolism, PE（高リスク肺塞栓症）：ショック・持続低血圧では全身血栓溶解を第一に検討し、禁忌または不成功ならカテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）・外科的血栓摘除thrombectomy血栓摘除（thrombectomy）thrombectomy（血栓摘除）を専門チームで判断する。
下大静脈フィルターinferior vena cava filter下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター）：急性静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）で抗凝固が絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）のときなどに限定し、予防目的のルーチン留置はしない。回収可能型は適応消失後に回収する。

周術期の予防

全入院患者で静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）リスクと出血リスクを評価し、病態・術式・麻酔法・腎機能に応じた施設プロトコルを使う。

方法	適応・特徴
早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）	すべての患者の基礎。ただし高リスク例では単独で不十分
間欠的空気圧迫pneumatic compression間欠的空気圧迫（pneumatic compression）pneumatic compression（間欠的空気圧迫）	出血リスクが高く薬物予防ができない時、または高リスク例の併用
弾性ストッキングelastic stocking弾性ストッキング（elastic stocking）elastic stocking（弾性ストッキング）	適切なサイズ・皮膚観察が必要。末梢動脈障害では慎重
低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）	多くの大手術で第一選択。腎機能と出血リスクで調整
未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）	高度腎機能低下や迅速な中止が必要な場合に選択肢
DOAC	主に選択された股・膝関節Knee joint膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節）置換術など。全一般外科で一律には用いない

開始時刻は一律の「術後6〜12時間」ではない。例えば股関節周囲骨折では低出血リスクなら術後6〜12時間、脊椎手術ではしばしば24〜48時間後など、術式別指針と止血状態で決める。硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔）や神経軸カテーテルがある場合は、脊髄血腫spinal epidural hematoma脊髄血腫（spinal epidural hematoma）spinal epidural hematoma（脊髄血腫）を避けるため、穿刺・留置・抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）と抗凝固薬の間隔を薬剤量・腎機能別の現行指針で確認し、一般外科の開始時刻をそのまま適用しない。

予防期間

入院中だけでなく、術後の可動性低下期間を含めて判断する。
股関節置換・股関節周囲骨折では約1か月、膝関節Knee joint膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節）置換では薬剤・指針により少なくとも10〜14日から延長を検討する。
腹部・骨盤の大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）癌手術では、VTE高リスクかつ大出血リスクが低ければ約4週間の延長予防を検討する。
「一般外科は全員7〜10日」と固定せず、手術・患者ごとに個別化する。

まとめ

静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）は臨床確率clinical (pretest) probability臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率）→DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）→適切な画像の順で評価する。
高リスク肺塞栓症high-risk pulmonary embolism, PE高リスク肺塞栓症（high-risk pulmonary embolism, PE）high-risk pulmonary embolism, PE（高リスク肺塞栓症）では蘇生と再灌流判断を急ぐ。
周術期予防はVTEリスクと出血リスクを両方評価する。
予防薬の開始時刻・期間は術式と止血状態で決める。