Surgery · G-13

出血の種類・止血・輸血

Types of bleeding, hemostasis, transfusion

前提：正常: 止血と血小板の役割血液凝固。線溶。生理的抗凝固機構

🧠 全体像：出血対応の幹は、出血源を見極めて直ちに圧迫・手術・血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）で止血し、同時に循環・体温・Ca・凝固を立て直すことである。輸血は「数値を正常化する処置」ではなく、不足している酸素運搬能oxygen-carrying capacity酸素運搬能（oxygen-carrying capacity）oxygen-carrying capacity（酸素運搬能）または止血成分を必要量だけ補う治療である。

出血の分類

分類	典型像	初期対応
動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）	鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色で拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性）、短時間に大量出血	直接圧迫、緊急手術または血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）
静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）	暗赤色で持続性	圧迫、結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）、縫合
毛細血管性	創面全体から滲む	圧迫、被覆材、局所止血材topical hemostatic agent局所止血材（topical hemostatic agent）topical hemostatic agent（局所止血材）
外出血	体表で視認できる	出血点の圧迫と創評価
内出血	胸腔・腹腔・後腹膜・軟部組織など	ショック所見から疑い、超音波・CT等で検索
一次出血	受傷・手術直後	不十分な止血や血管損傷を検索
二次出血	数時間〜数日後	感染、血栓脱落、血管壁びらんを検索

内出血では、見える血液量より頻脈、低血圧、末梢冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、意識変容、乏尿、腹部膨満などの循環不全所見が先行し得る。

生理的止血

flowchart TD
    A["血管損傷"] --> B["血管収縮"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet adhesion'>血小板粘着</span>・活性化・凝集"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hemostatic plug'>一次止血栓</span>"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation cascade'>凝固カスケード</span>活性化"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombin generation'>トロンビン産生</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin formation'>フィブリン形成</span>"]
    D --> H["安定した止血栓"]
    G --> H

血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・機能、凝固因子、フィブリノゲン、血管壁が協調して初めて安定した止血が成立する。大量出血では低体温、アシドーシス、低Ca血症、希釈性凝固障害dilutional coagulopathy希釈性凝固障害（dilutional coagulopathy）dilutional coagulopathy（希釈性凝固障害）が互いを増悪させる。

外科的止血法

方法	具体例	向く場面・注意点
機械的	直接圧迫、結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）、縫合、クリップ、一時的駆血帯tourniquet駆血帯（tourniquet）tourniquet（駆血帯）	明確な血管または四肢出血。駆血tourniquet (application)駆血（tourniquet (application)）tourniquet (application)（駆血）時間を管理する
熱的	電気凝固electrocoagulation電気凝固（electrocoagulation）electrocoagulation（電気凝固）、ジアテルミー、アルゴンプラズマ凝固argon plasma coagulationアルゴンプラズマ凝固（argon plasma coagulation）argon plasma coagulation（アルゴンプラズマ凝固）	小血管・広い滲出面。熱損傷に注意
局所材料	酸化セルロースcelluloseセルロース（cellulose）cellulose（セルロース）、ゼラチンスポンジgelatin spongeゼラチンスポンジ（gelatin sponge）gelatin sponge（ゼラチンスポンジ）、フィブリン接着剤	びまん性毛細血管出血。確実な血管処理の代替ではない

血液製剤

製剤	主な目的	実践上の要点
赤血球液	酸素運搬能oxygen-carrying capacity酸素運搬能（oxygen-carrying capacity）oxygen-carrying capacity（酸素運搬能）の回復	平均的成人では1単位でHb約1 g/dL上昇が目安だが、活動性出血では当てはまらない
新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP)新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）	複数凝固因子の補充	出血を伴う複数因子欠乏、肝不全など。容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）に注意。緊急ワルファリン拮抗は静注ビタミンK＋4因子プロトロンビン複合体製剤4-factor prothrombin complex concentrate4因子プロトロンビン複合体製剤（4-factor prothrombin complex concentrate）4-factor prothrombin complex concentrate（4因子プロトロンビン複合体製剤）（four-factor prothrombin complex concentrate：4F-PCC）を優先し、血漿は4F-PCCが使えない場合などに限る
血小板	血小板減少・機能障害の補正	大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）な非神経軸手術では5万/μL未満を輸血検討の目安とする。脳・眼科手術の目標は病態・施設基準で個別化する
クリオプレシピテートcryoprecipitateクリオプレシピテート（cryoprecipitate）cryoprecipitate（クリオプレシピテート）	フィブリノゲン補充	低フィブリノゲン血症hypofibrinogenemia低フィブリノゲン血症（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（低フィブリノゲン血症）、DIC、大量出血。外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）大出血では機能的欠乏またはClauss法1.5 g/L以下が補充目安の一つ。第VIII因子・vWF補充の第一選択ではない

安定した成人では赤血球輸血をHb 7 g/dL前後から検討する制限的戦略restrictive transfusion strategy制限的戦略（restrictive transfusion strategy）restrictive transfusion strategy（制限的戦略）が基本である。ただし活動性大量出血、虚血症状、心血管疾患、術式と臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）を優先し、症状だけ・Hbだけで自動的に決めない。

大量出血への対応

flowchart TD
    A["制御不能な大量出血を認識"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='massive transfusion protocol'>大量輸血プロトコル</span>起動"]
    B --> C["外科的・血管内止血を同時進行"]
    C --> D["赤血球・血漿・血小板を施設プロトコルで均衡投与"]
    D --> E["体温・血液ガス・Hb・血小板・PT/aPTT・フィブリノゲン・iCaを反復"]
    E --> F["低体温・低Ca・アシドーシス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>を補正"]
    F --> G["出血制御後に成分療法へ移行"]

固定した1:1:1比は早期の経験的蘇生で用いられる一例であり、止血後も漫然と継続しない。トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）は外傷・産科出血など適応のある病態で早期投与を検討するが、血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）と病態別指針に従う。

輸血副反応

発熱性非溶血性反応febrile non-hemolytic transfusion reaction, FNHTR発熱性非溶血性反応（febrile non-hemolytic transfusion reaction, FNHTR）febrile non-hemolytic transfusion reaction, FNHTR（発熱性非溶血性反応）：発熱・悪寒。まず輸血を停止し、溶血・敗血症を除外する。
急性溶血性反応：ABO不適合ABO incompatibilityABO不適合（ABO incompatibility）ABO incompatibility（ABO不適合）など。輸血停止、輸血部門への連絡、循環・腎保護を行う。
輸血関連急性肺障害transfusion-related acute lung injury輸血関連急性肺障害（transfusion-related acute lung injury）transfusion-related acute lung injury（輸血関連急性肺障害）：輸血中〜6時間以内の非心原性肺水腫noncardiogenic pulmonary edema非心原性肺水腫（noncardiogenic pulmonary edema）noncardiogenic pulmonary edema（非心原性肺水腫）。
輸血関連循環過負荷transfusion-associated circulatory overload輸血関連循環過負荷（transfusion-associated circulatory overload）transfusion-associated circulatory overload（輸血関連循環過負荷）：高齢者、心・腎不全で多く、呼吸困難・肺水腫を来す。
アレルギー・アナフィラキシー、細菌汚染bacterial contamination細菌汚染（bacterial contamination）bacterial contamination（細菌汚染）、遅発性溶血、反復輸血repeated transfusion反復輸血（repeated transfusion）repeated transfusion（反復輸血）による鉄過剰も重要である。

⚠️ 副反応が疑われたら輸血を止め、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）を生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）で確保し、患者・製剤の照合、採血、輸血部門への連絡を行う。単なる発熱と決めつけて再開しない。

まとめ

出血源制御と蘇生は同時に進める。
止血法は血管径・部位・出血面に合わせて選ぶ。
血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）は不足成分を補う目的で使い、反復検査と臨床像で調整する。
大量輸血では低体温、アシドーシス、低Ca血症、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）を能動的に防ぐ。