Surgery · S-29

鼠径ヘルニアと大腿ヘルニア

Inguinal and femoral hernias

前提：正常: 腹部：筋と筋膜（腹壁）
疾患: 鼠径ヘルニア

🧠 全体像：鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）は鼠径靱帯inguinal ligament鼠径靱帯（inguinal ligament）inguinal ligament（鼠径靱帯）より上、大腿ヘルニアfemoral hernia大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア）は下に出る。大腿ヘルニアfemoral hernia大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア）は小さくても絞扼しやすく、無症候の男性鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）に許される経過観察をそのまま適用しない。

解剖と分類

型	下腹壁動静脈inferior epigastric vessels下腹壁動静脈（inferior epigastric vessels）inferior epigastric vessels（下腹壁動静脈）との位置	経路・特徴
外鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）	外側	深鼠径輪deep inguinal ring深鼠径輪（deep inguinal ring）deep inguinal ring（深鼠径輪）から鼠径管inguinal canal鼠径管（inguinal canal）inguinal canal（鼠径管）へ。鞘状突起processus vaginalis鞘状突起（processus vaginalis）processus vaginalis（鞘状突起）開存など先天要素
内鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）	内側	Hesselbach三角Hesselbach triangleHesselbach三角（Hesselbach triangle）Hesselbach triangle（Hesselbach三角）の後壁脆弱部から突出
大腿ヘルニアfemoral hernia大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア）	鼠径靱帯inguinal ligament鼠径靱帯（inguinal ligament）inguinal ligament（鼠径靱帯）より下	大腿輪femoral ring大腿輪（femoral ring）femoral ring（大腿輪）から突出。女性に多く、頸部が狭いため絞扼リスクが高い

Hesselbach三角Hesselbach triangleHesselbach三角（Hesselbach triangle）Hesselbach triangle（Hesselbach三角）は内側を腹直筋rectus abdominis腹直筋（rectus abdominis）rectus abdominis（腹直筋）外縁、外側を下腹壁動静脈inferior epigastric vessels下腹壁動静脈（inferior epigastric vessels）inferior epigastric vessels（下腹壁動静脈）、下方を鼠径靱帯inguinal ligament鼠径靱帯（inguinal ligament）inguinal ligament（鼠径靱帯）で囲まれる。大腿ヘルニアfemoral hernia大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア）は恥骨結節pubic tubercle恥骨結節（pubic tubercle）pubic tubercle（恥骨結節）の外下方に触れる。

症候と合併症

立位・咳嗽・腹圧で増大する鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）膨隆、重だるさ、牽引痛。
還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）なら臥位や用手で腹腔内へ戻る。
嵌頓は還納不能irreducible還納不能（irreducible）irreducible（還納不能）、閉塞は腸管通過障害、絞扼は血流障害を伴う状態である。
急な持続痛、圧痛、皮膚発赤、嘔吐、腹部膨満、全身毒性は絞扼・腸壊死を疑う。

診断

立位と臥位で視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・触診し、咳嗽衝撃、還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）、反対側、陰嚢、大腿部を確認する。診察で明らかな場合、定型的routine定型的（routine）routine（定型的）な画像検査は不要である。

状況	画像
潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）・診断不確実	動的超音波を第一選択にしやすい
肥満、閉塞、絞扼、他疾患との鑑別	CT
慢性鼠径痛・運動時痛で超音波陰性	動的MRIdynamic MRI動的MRI（dynamic MRI）dynamic MRI（動的MRI）を選択的に検討

診察だけで内鼠径・外鼠径を確実に区別できないことがあり、術式決定上も無理な分類は不要である。

治療選択

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>ヘルニア"] --> B{"急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irreducible'>還納不能</span>・閉塞・絞扼疑い"}
    B -->|"あり"| C["蘇生・緊急外科評価"]
    C --> D["緊急修復±非生存腸管切除"]
    B -->|"なし"| E{"大腿型または女性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='groin'>鼠径部</span>ヘルニア"}
    E -->|"はい"| F["早期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>修復"]
    E -->|"いいえ"| G{"男性・無症候または軽症"}
    G -->|"はい"| H["十分な説明下で経過観察可"]
    G -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>修復"]

待機と手術適応

症候性、増大、生活制限を伴う鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）は待機elective待機（elective）elective（待機）手術を勧める。
無症候または軽症の男性鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）は、急性事故リスクが低いため経過観察を選べる。ただし多くは症状進行で後に手術となる。
女性では大腿ヘルニアfemoral hernia大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア）の見逃しが多く、適時の修復を勧め、可能なら後方から大腿輪femoral ring大腿輪（femoral ring）femoral ring（大腿輪）も観察できる腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）修復を検討する。
大腿ヘルニアfemoral hernia大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア）は絞扼リスクが高く、無症候でも待機elective待機（elective）elective（待機）修復を勧める。
急性有痛性の還納不能irreducible還納不能（irreducible）irreducible（還納不能）、腸閉塞、絞扼疑いは緊急手術の対象である。

術式

方法	特徴
Lichtenstein法Lichtenstein repairLichtenstein法（Lichtenstein repair）Lichtenstein repair（Lichtenstein法）	前方アプローチの平坦メッシュ修復。局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）も可能
TEP	腹腔内へ入らず腹膜前腔preperitoneal space腹膜前腔（preperitoneal space）preperitoneal space（腹膜前腔）で修復
TAPP	腹腔内から腹膜前腔preperitoneal space腹膜前腔（preperitoneal space）preperitoneal space（腹膜前腔）へ入り修復。対側・大腿輪femoral ring大腿輪（femoral ring）femoral ring（大腿輪）を観察しやすい
組織縫合法	メッシュ不適、患者希望、専門技術がある場合。Shouldice法Shouldice repairShouldice法（Shouldice repair）Shouldice repair（Shouldice法）が代表

2023年改訂のHerniaSurgeガイドラインでは、術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）の技量・設備が十分であれば、両側・再発・女性に限らず片側初発の鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）でも腹腔鏡下TEP/TAPP腹腔鏡下（TEP/TAPP）TEP/TAPP（腹腔鏡下）修復をLichtenstein法Lichtenstein repairLichtenstein法（Lichtenstein repair）Lichtenstein repair（Lichtenstein法）より優先する（術後疼痛・慢性疼痛の減少を根拠とする強い推奨）よう改められた。ただし手術時間・コストは同等かやや高く、TEPの習熟曲線はLichtensteinより長い（50〜100例程度）。前立腺手術など骨盤前方手術後は前方修復が適する場合がある。術式は一律ではなく、患者背景、ヘルニア型、麻酔リスク、術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）経験で選ぶ。

絞扼例でも、汚染度と腸管切除の有無だけでメッシュを絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）とせず、清潔・準清潔clean-contaminated (wound class)準清潔（clean-contaminated (wound class)）clean-contaminated (wound class)（準清潔）か高度汚染かを評価して個別化する。

まとめ

外鼠径は下腹壁動静脈inferior epigastric vessels下腹壁動静脈（inferior epigastric vessels）inferior epigastric vessels（下腹壁動静脈）外側、内鼠径は内側、大腿は鼠径靱帯inguinal ligament鼠径靱帯（inguinal ligament）inguinal ligament（鼠径靱帯）下方である。
無症候男性鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）は経過観察可能observable観察可能（observable）observable（観察可能）だが、女性・大腿ヘルニアfemoral hernia大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア）には同じ方針を適用しない。
急性還納不能irreducible還納不能（irreducible）irreducible（還納不能）、閉塞、絞扼徴候は緊急評価・修復を要する。
前方・腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）修復は、解剖、既往、両側性、再発、術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）経験で選択する。