Surgery · S-30

腹壁ヘルニアとその他のヘルニア

Abdominal wall and other hernias

前提：正常: 腹部：筋と筋膜（腹壁）
疾患: 腹壁ヘルニア（腹側・臍・瘢痕ヘルニア）

🧠 全体像：ヘルニアは「嚢・内容・門」で捉える。還納不能irreducible還納不能（irreducible）irreducible（還納不能）は嵌頓、血流障害は絞扼であり、持続痛・閉塞・全身徴候があれば待機elective待機（elective）elective（待機）修復ではなく緊急手術へ切り替える。

定義と構成

臓器・脂肪などが、本来それを囲む壁の脆弱部または異常開口部から突出した状態である。腹膜が形成するヘルニア嚢hernial sacヘルニア嚢（hernial sac）hernial sac（ヘルニア嚢）、突出する内容、通過するヘルニア門hernial gateヘルニア門（hernial gate）hernial gate（ヘルニア門）からなる。先天性の開口と、加齢、手術創、肥満、妊娠、腹水、慢性咳嗽などによる後天性脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）がある。

分類

種類	部位・特徴	重要点
鼠径	鼠径管inguinal canal鼠径管（inguinal canal）inguinal canal（鼠径管）。外鼠径・内鼠径	最も多い。詳細は鼠径・大腿ヘルニアfemoral hernia大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア）
大腿	鼠径靱帯inguinal ligament鼠径靱帯（inguinal ligament）inguinal ligament（鼠径靱帯）下、大腿輪femoral ring大腿輪（femoral ring）femoral ring（大腿輪）	小さくても絞扼しやすい
臍	臍輪	乳児では自然閉鎖が多い。成人は肥満・妊娠・腹水と関連
白線linea alba白線（linea alba）linea alba（白線）	剣状突起xiphoid process剣状突起（xiphoid process）xiphoid process（剣状突起）と臍の間の白線linea alba白線（linea alba）linea alba（白線）	小さく、腹膜前脂肪のみを含むことが多い
切開創	既往腹壁切開部	創感染、肥満、喫煙、糖尿病、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、閉創wound closure閉創（wound closure）wound closure（閉創）不全で増加
Spigelian	半月状線linea semilunaris (Spigelian line)半月状線（linea semilunaris (Spigelian line)）linea semilunaris (Spigelian line)（半月状線）沿い	筋層間に潜り、外表から分かりにくい
閉鎖孔obturator foramen閉鎖孔（obturator foramen）obturator foramen（閉鎖孔）	閉鎖管obturator canal閉鎖管（obturator canal）obturator canal（閉鎖管）	痩せた高齢女性、腸閉塞、Howship-Romberg徴候Howship-Romberg signHowship-Romberg徴候（Howship-Romberg sign）Howship-Romberg sign（Howship-Romberg徴候）
腰	上・下腰三角inferior lumbar triangle下腰三角（inferior lumbar triangle）inferior lumbar triangle（下腰三角）	まれ。側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）膨隆
食道裂孔esophageal hiatus食道裂孔（esophageal hiatus）esophageal hiatus（食道裂孔）	胃が横隔膜食道裂孔esophageal hiatus食道裂孔（esophageal hiatus）esophageal hiatus（食道裂孔）から胸腔へ	滑脱型sliding type滑脱型（sliding type）sliding type（滑脱型）と傍食道型Paraesophageal type傍食道型（Paraesophageal type）Paraesophageal type（傍食道型）。腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）とは治療原理が異なる

症候と状態分類

状態	意味	対応
還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）	内容が腹腔へ戻る	症状・型・患者リスクで待機elective待機（elective）elective（待機）修復または観察
嵌頓	内容が戻らない	急性有痛性なら緊急評価。無理な徒手manual (by hand)徒手（manual (by hand)）manual (by hand)（徒手）還納reduction還納（reduction）reduction（還納）を避ける
閉塞	腸管内容が通過しない	胃管減圧、輸液、緊急外科評価
絞扼	内容の血流が障害	時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）救急。緊急手術

立位・咳嗽・いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）で増大する膨隆、鈍痛、牽引感が典型である。強い持続痛、圧痛、皮膚変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）、嘔吐、腹部膨満、発熱、頻脈、乳酸上昇は絞扼・壊死を疑う。ただし正常乳酸でも早期絞扼を否定できない。

診断

立位と臥位で門の位置、欠損径、還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）、内容、皮膚、対側を診察する。診察で不明確な小型・筋層間ヘルニア、肥満、閉塞・再発例では超音波またはCTを用いる。複雑な切開創ヘルニアではCTで欠損、筋離開diastasis筋離開（diastasis）diastasis（筋離開）、内容、過去のメッシュ、手術計画を評価する。

flowchart TD
    A["腹壁膨隆・局所痛"] --> B["立位・咳嗽で診察し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reducible'>還納性</span>を確認"]
    B --> C{"持続痛・閉塞・皮膚変化・全身徴候"}
    C -->|"あり"| D["蘇生・造影CTを可能なら実施"]
    D --> E["緊急手術・腸管生存性評価"]
    C -->|"なし"| F["型、症状、欠損径、患者リスクを評価"]
    F --> G["経過観察または計画的修復"]

治療

ヘルニアバンドは一時的な支持であり治癒させない。皮膚障害や嵌頓を防ぐ保証もない。
症候性・増大性腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）は原則として待機elective待機（elective）elective（待機）修復を検討する。術前に禁煙、体重、血糖、栄養、咳嗽、腹水を可能な範囲で整える。
小欠損は縫合修復可能な場合があるが、成人の多くの腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）では適切なメッシュ補強mesh repairメッシュ補強（mesh repair）mesh repair（メッシュ補強）が再発を減らす。
開腹、腹腔鏡、ロボット支援は、欠損部位・大きさ、癒着、感染、既往メッシュ、術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）経験で選ぶ。
絞扼では門を解除し、腸管灌流を再評価して非生存腸管を切除する。メッシュ使用は汚染度と修復面で個別化する。

食道裂孔ヘルニア

滑脱型sliding type滑脱型（sliding type）sliding type（滑脱型）は胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）として生活調整・酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）抑制を行い、薬物不応、合併症、患者希望で逆流防止術を検討する。傍食道型Paraesophageal type傍食道型（Paraesophageal type）Paraesophageal type（傍食道型）は胃軸捻転gastric volvulus胃軸捻転（gastric volvulus）gastric volvulus（胃軸捻転）、閉塞、出血、貧血、呼吸症状を伴えば修復を検討し、急性捻転・虚血は緊急治療する。

まとめ

ヘルニアの部位と、還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）・嵌頓・閉塞・絞扼の状態を分けて記述する。
絞扼徴候があれば画像や検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）で時間を浪費せず緊急修復する。
待機elective待機（elective）elective（待機）修復では欠損と患者リスクを評価し、必要な術前最適化とメッシュ・アプローチを選ぶ。
食道裂孔ヘルニアhiatal hernia食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア）は腹壁ヘルニアabdominal wall hernia腹壁ヘルニア（abdominal wall hernia）abdominal wall hernia（腹壁ヘルニア）と病態・治療原理が異なる。