Surgery · S-31
脾臓外科と後腹膜疾患の外科治療
Surgery of the spleen and retroperitoneum
🧠 全体像：脾臓は免疫臓器であり、外傷では「損傷Grade」だけでなく循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）で脾温存を判断する。脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）が必要なら、被膜菌ワクチン、発熱時の即時受診、血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）管理を生涯計画に組み込む。
脾臓の外科的役割
脾臓は老化赤血球senescent red blood cell老化赤血球（senescent red blood cell）senescent red blood cell（老化赤血球）の除去、被膜菌への抗体応答、血小板貯留に関与する。脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）適応は、出血制御、血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）の病態改善、感染・腫瘍のソースコントロールsource controlソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール）と、脾機能喪失の害を比較して決める。
主な適応
| 病態 | 手術を考える状況 |
|---|---|
| 外傷 | 蘇生に反応しない循環不安定、持続出血、非手術管理・塞栓不成功 |
| 免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） | 内科治療不応・依存で、持続的寛解を目指す選択例 |
| 遺伝性球状赤血球症hereditary spherocytosis遺伝性球状赤血球症（hereditary spherocytosis）hereditary spherocytosis（遺伝性球状赤血球症） | 中等症～重症溶血、輸血依存、症候性脾腫。年齢と感染リスクを考慮 |
| 自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）・サラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア） | 選択例。疾患別ガイドラインと血液内科評価が必須 |
| 膿瘍・嚢胞・腫瘍 | 経皮治療不適、症候性大型病変、悪性疑い、破裂リスクrupture risk破裂リスク（rupture risk）rupture risk（破裂リスク） |
| 左側門脈圧亢進 | 胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）出血など選択例。原因と血行解剖を評価 |
外傷での脾温存
「AAST Grade IV～Vだから直ちに脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）」という固定則は現行管理に合わない。循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）が安定し、腹膜炎や他の緊急開腹適応がなければ、高Gradeでも監視体制body plan体制（body plan）body plan（体制）下の非手術管理と血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）・脾動脈塞栓splenic artery embolization脾動脈塞栓（splenic artery embolization）splenic artery embolization（脾動脈塞栓）を検討できる。造影剤血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出）、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、持続出血、輸血需要が塞栓判断の手掛かりとなる。
flowchart TD
A["脾損傷"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>と腹膜炎"}
B -->|"不安定・腹膜炎"| C["緊急開腹"]
C --> D["止血不能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenectomy'>脾摘</span>・可能なら温存"]
B -->|"安定"| E["造影CTでGradeと血管損傷を評価"]
E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravasation'>血管外漏出</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudoaneurysm'>仮性動脈瘤</span>・高リスク"}
F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenic artery embolization'>脾動脈塞栓</span>"]
F -->|"なし"| H["厳密な観察と反復評価"]
G --> H待機elective待機（elective）elective（待機）手術では腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）が標準となることが多い。巨大脾massive splenomegaly巨大脾（massive splenomegaly）massive splenomegaly（巨大脾）、悪性疑い、外傷・出血では開腹を選ぶ。部分脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）や塞栓は十分な実質を残し免疫機能immune function免疫機能（immune function）immune function（免疫機能）を温存できるが、再出血・残存病変リスクを評価する。
脾摘前後の安全管理
ワクチン
- 肺炎球菌、髄膜炎菌ACWY・B、インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）b型を接種歴・年齢・地域の最新スケジュールに従って行う。
- 待機elective待機（elective）elective（待機）脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）では可能なら手術14日以上前に接種する。緊急脾摘emergent splenectomy緊急脾摘（emergent splenectomy）emergent splenectomy（緊急脾摘）後は免疫反応と退院機会を考慮し、安定後の適切な時期に接種する。
- 髄膜炎菌などは追加接種が必要で、毎年のインフルエンザワクチンInfluenza virus vaccinesインフルエンザワクチン（Influenza virus vaccines）Influenza virus vaccines（インフルエンザワクチン）も重要である。
生涯リスク
脾摘後重症感染症overwhelming post-splenectomy infection, OPSI脾摘後重症感染症（overwhelming post-splenectomy infection, OPSI）overwhelming post-splenectomy infection, OPSI（脾摘後重症感染症）は急速に敗血症へ進み得る。発熱時は直ちに医療機関へ連絡し、培養と経験的抗菌薬を遅らせない。医療アラートカード・旅行時の計画、動物咬傷・マラリア対策を教育する。
反応性血小板増多reactive thrombocytosis反応性血小板増多（reactive thrombocytosis）reactive thrombocytosis（反応性血小板増多）だけで全例にアスピリンを投与しない。血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）、門脈・脾静脈血栓、VTE、出血リスク、基礎疾患に応じて予防を個別化する。
後腹膜疾患
後腹膜には腎・副腎、尿管、膵の一部、十二指腸、大動脈・下大静脈、神経、リンパ節、脂肪組織がある。病変が大きくなるまで症状が乏しく、臓器・大血管との関係が手術難度を決める。
| 病態 | 主な介入 |
|---|---|
| 後腹膜肉腫 | 専門施設で画像・計画生検後、完全一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）切除を目指す |
| 副腎・腎病変 | 腹腔鏡・後腹膜鏡・ロボット支援または開腹 |
| 膿瘍 | 抗菌薬とCT/超音波ガイド下-guided (image-guided)ガイド下（-guided (image-guided)）-guided (image-guided)（ガイド下）ドレナージ。失敗・壊死なら手術 |
| 大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）・血管病変 | 血管内修復または開腹再建 |
| 後腹膜線維症retroperitoneal fibrosis後腹膜線維症（retroperitoneal fibrosis）retroperitoneal fibrosis（後腹膜線維症） | 原因評価と薬物治療が中心。尿路閉塞にはステントstentステント（stent）stent（ステント）・剥離術 |
| 外傷 | zone、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、臓器損傷に応じ観察、塞栓、血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）、開腹 |
後腹膜腫瘍手術の原則
- 造影CT、必要時MRIで腫瘍と大血管・臓器・神経の関係を把握grasp把握（grasp）grasp（把握）する。
- 肉腫疑いの生検は専門チームと相談し、将来の切除範囲に含められる経路で画像ガイド下image-guided画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下）針生検needle biopsy針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検）を行う。安易な切開生検incisional biopsy切開生検（incisional biopsy）incisional biopsy（切開生検）や腫瘍破裂tumor rupture腫瘍破裂（tumor rupture）tumor rupture（腫瘍破裂）を避ける。
- 断端陰性の一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）切除を目標とするが、隣接臓器を無条件に切除せず、組織型・浸潤・機能損失を多職種で検討する。
- 再発治療とサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）を含め、肉腫専門施設で管理する。
まとめ
- 脾外傷の治療はGrade単独ではなく循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）で決め、安定例では高Gradeでも塞栓を含む脾温存が可能である。
- 脾摘後post-splenectomy脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後）は被膜菌ワクチン、発熱時の即時抗菌薬評価、生涯教育を行う。
- 血小板増多Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis）Thrombocytosis（血小板増多）に対するアスピリンは一律投与しない。
- 後腹膜腫瘍は計画生検から一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）切除まで専門多職種チームmultidisciplinary team多職種チーム（multidisciplinary team）multidisciplinary team（多職種チーム）で設計する。