Surgery · S-32

乳癌の診断と治療

Breast cancer diagnosis and treatment

前提：病態: 乳腺の悪性腫瘍
疾患: 乳癌
スコア: BI-RADS

🧠 全体像：乳癌は「局所の広がり」だけでなく、ER・PR、HER2、増殖能proliferation増殖能（proliferation）proliferation（増殖能）、遺伝学的リスクで治療が変わる。診察・画像・針生検needle biopsy針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検）の三者評価triple assessment三者評価（triple assessment）triple assessment（三者評価）で確定し、手術、放射線、薬物療法を病型ごとに組み合わせる。

病型と警告症状

浸潤性乳管癌invasive carcinoma of no special type浸潤性乳管癌（invasive carcinoma of no special type）invasive carcinoma of no special type（浸潤性乳管癌）が最も多く、浸潤性小葉癌invasive lobular carcinoma浸潤性小葉癌（invasive lobular carcinoma）invasive lobular carcinoma（浸潤性小葉癌）、非浸潤性乳管癌ductal carcinoma in situ, DCIS非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）ductal carcinoma in situ, DCIS（非浸潤性乳管癌）、炎症性乳癌inflammatory breast cancer炎症性乳癌（inflammatory breast cancer）inflammatory breast cancer（炎症性乳癌）、Paget病などがある。比較的まれな特殊型には粘液癌mucinous carcinoma粘液癌（mucinous carcinoma）mucinous carcinoma（粘液癌）、管状癌tubular carcinoma管状癌（tubular carcinoma）tubular carcinoma（管状癌）があり、旧称「髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）」は現在、髄様medullary髄様（medullary）medullary（髄様）パターンを示す浸潤癌として評価される。

無痛性で硬い不整形irregular不整形（irregular）irregular（不整形）腫瘤、皮膚陥凹skin dimpling皮膚陥凹（skin dimpling）skin dimpling（皮膚陥凹）、乳頭陥没retraction陥没（retraction）retraction（陥没）・血性分泌。
橙皮様peau d'orange橙皮様（peau d'orange）peau d'orange（橙皮様）皮膚、急速な発赤・浮腫は炎症性乳癌inflammatory breast cancer炎症性乳癌（inflammatory breast cancer）inflammatory breast cancer（炎症性乳癌）を疑う。
腋窩・鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）リンパ節腫大、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、呼吸器・神経症状は進行病変progressive disease, PD進行病変（progressive disease, PD）progressive disease, PD（進行病変）を示唆する。

診断の三者評価

flowchart TD
    A["乳房腫瘤・画像異常・乳頭分泌"] --> B["病歴と乳房・腋窩診察"]
    B --> C["年齢と所見に応じ診断<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>＋超音波"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breast Imaging Reporting and Data System'>BI-RADS</span>で評価し画像誘導下<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>太針生検</span>"]
    D --> E["組織型・Grade・ER・PR・HER2・Ki-67"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical stage (cTNM)'>臨床病期</span>と遺伝性リスクを評価"]
    F --> G["多職種で手術先行または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant systemic therapy'>術前薬物療法</span>を決定"]

画像

検査	主な役割
マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）	腫瘤、微細石灰化microcalcification微細石灰化（microcalcification）microcalcification（微細石灰化）、構築の乱れ。診断では年齢だけで機械的に区切らない
超音波	充実性solid充実性（solid）solid（充実性）・嚢胞性、腋窩、若年・高濃度乳房dense breast高濃度乳房（dense breast）dense breast（高濃度乳房）、画像誘導生検
造影MRI	高遺伝リスク、病変範囲不明、潜在原発、術前薬物療法neoadjuvant systemic therapy術前薬物療法（neoadjuvant systemic therapy）neoadjuvant systemic therapy（術前薬物療法）反応など選択例。新規全例には不要

画像と病理が不一致なら再生検repeat biopsy再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検）または切除生検excisional biopsy切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（切除生検）を行う。細針吸引fine-needle aspiration, FNA細針吸引（fine-needle aspiration, FNA）fine-needle aspiration, FNA（細針吸引）は細胞診に限られ、浸潤・受容体評価ができる太針生検core needle biopsy太針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（太針生検）を優先する。

病理・病期

組織型、組織学的Grade、浸潤径、脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）、切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）を評価する。
ER・PR、HER2、Ki-67を確認し、必要に応じ遺伝子発現検査で化学療法利益を推定する。
TNMで解剖学的病期を定める。早期無症候例にCT、PET-CT、骨シンチグラフィbone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ）を一律に行わず、進行病期・症状・検査異常で選択する。
若年、強い家族歴、両側・男性乳癌male breast cancer男性乳癌（male breast cancer）male breast cancer（男性乳癌）、特定病型では遺伝カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）と生殖細胞系列検査を考える。

局所治療

乳房手術

術式	適応・注意
乳房部分切除＋放射線	多くの早期癌で乳房切除と同等の生存。整容性cosmetic outcome整容性（cosmetic outcome）cosmetic outcome（整容性）と陰性断端negative margin陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端）を確保
乳房切除	広範石灰化、乳房温存困難な多中心性、放射線困難、再発、患者選好など
乳頭・皮膚温存乳房切除	腫瘍位置・皮膚乳頭浸潤・再建計画を選択例で評価

乳房温存術breast-conserving surgery乳房温存術（breast-conserving surgery）breast-conserving surgery（乳房温存術）は原則として術後放射線と一体である。一部の低リスク高齢者では内分泌療法endocrine therapy内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法）を前提に放射線省略を共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）できるが、全例の標準ではない。

腋窩

臨床的リンパ節陰性の多くはセンチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）で病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）する。
ただし低リスク閉経後HR陽性/HER2陰性の一部など、腋窩所見が薬物・放射線方針を変えない選択例ではSLNBsentinel lymph node biopsySLNB（sentinel lymph node biopsy）sentinel lymph node biopsy（SLNB）省略が可能になっている。
乳房温存術breast-conserving surgery乳房温存術（breast-conserving surgery）breast-conserving surgery（乳房温存術）と適切な全乳房照射を受ける患者でセンチネル1～2個陽性なら、腋窩郭清axillary lymph node dissection, ALND腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND）axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清）を省略できる場合が多い。
術前薬物療法neoadjuvant systemic therapy術前薬物療法（neoadjuvant systemic therapy）neoadjuvant systemic therapy（術前薬物療法）前にリンパ節陽性だった例では、標識陽性節とセンチネル節を摘出する標的腋窩郭清axillary lymph node dissection, ALND腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND）axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清）で縮小手術を検討する。
広範残存節転移、固定腋窩病変などではALNDまたは領域照射を個別化する。

「SLNBsentinel lymph node biopsySLNB（sentinel lymph node biopsy）sentinel lymph node biopsy（SLNB）陽性または節陽性なら全例ALND」という整理は過剰治療である。

薬物療法

生物学的型	主な治療
HR陽性/HER2陰性	タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）、閉経後アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitorアロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬）、卵巣機能抑制ovarian function suppression卵巣機能抑制（ovarian function suppression）ovarian function suppression（卵巣機能抑制）。高リスクでは化学療法、CDK4/6阻害薬CDK4/6 inhibitorCDK4/6阻害薬（CDK4/6 inhibitor）CDK4/6 inhibitor（CDK4/6阻害薬）等
HER2陽性	トラスツズマブtrastuzumabトラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ）を軸とする抗HER2療法anti-HER2 therapy抗HER2療法（anti-HER2 therapy）anti-HER2 therapy（抗HER2療法）。病期に応じ化学療法、二重阻害、術後T-DM1等
トリプルネガティブtriple-negativeトリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ）	化学療法。高リスク早期では免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）を含む術前・術後治療

HER2陽性やトリプルネガティブtriple-negativeトリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ）のII～III期では術前薬物療法neoadjuvant systemic therapy術前薬物療法（neoadjuvant systemic therapy）neoadjuvant systemic therapy（術前薬物療法）を優先することが多く、病理学的完全奏効pathological complete response病理学的完全奏効（pathological complete response）pathological complete response（病理学的完全奏効）・残存病変が術後治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）に役立つ。HR陽性/HER2陰性では病期、Grade、リンパ節、ゲノム検査、閉経状態で化学療法利益を判断する。

放射線と再建

乳房温存後は原則放射線を行う。乳房切除後放射線は腫瘍径、断端、リンパ節転移数、生物学的リスク、術前療法neoadjuvant therapy術前療法（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前療法）反応で決め、「4個以上のリンパ節陽性だけ」を唯一の基準にしない。再建時期・方法は放射線計画と合わせて決める。

まとめ

乳癌は診察、画像、太針生検core needle biopsy太針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（太針生検）の三者評価triple assessment三者評価（triple assessment）triple assessment（三者評価）で診断し、受容体と病期をそろえる。
多くの早期癌では乳房温存＋放射線が乳房切除と同等の腫瘍学的成績を持つ。
腋窩治療は縮小方向にあり、センチネル陽性でもALNDを省略できる条件がある。
薬物療法はHR、HER2、トリプルネガティブtriple-negativeトリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ）、病期、術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）反応で個別化する。