Surgery · S-33
良性乳房疾患と乳房再建
Benign breast disease and breast reconstruction
- 前提：病態
- 乳腺の良性上皮性病変・良性腫瘍
- 前提：正常
- 上肢：胸筋部と乳房
- 疾患
- 良性乳房疾患
🧠 全体像：良性らしい乳房腫瘤でも「診察・画像・病理の一致」を確認して初めて安全に観察できる。再建はインプラントimplantインプラント（implant）implant（インプラント）か自家autologous自家（autologous）autologous（自家）組織かだけでなく、放射線、体格、併存症、希望、ドナー部位を含めて設計する。
良性乳房疾患の評価
新規腫瘤、血性または片側単孔性single-duct (uniductal)単孔性（single-duct (uniductal)）single-duct (uniductal)（単孔性）乳頭分泌、皮膚・乳頭陥凹nipple retraction乳頭陥凹（nipple retraction）nipple retraction（乳頭陥凹）、腋窩節、炎症の遷延では悪性を除外する。年齢と妊娠・授乳を踏まえ、超音波、診断マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）、必要時太針生検core needle biopsy太針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（太針生検）を組み合わせる。
主な良性疾患
| 疾患 | 典型像 | 対応 |
|---|---|---|
| 線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫） | 若年の境界明瞭・弾性硬・可動性腫瘤 | 画像病理一致で小さく無症候なら観察。増大、症状、巨大・若年型、葉状腫瘍phyllodes tumor葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍）疑いなら切除 |
| 線維嚢胞性変化Fibrocystic changes線維嚢胞性変化（Fibrocystic changes）Fibrocystic changes（線維嚢胞性変化） | 両側性の周期性乳房痛mastodynia乳房痛（mastodynia）mastodynia（乳房痛）・結節感 | 説明、支持性ブラ、鎮痛。カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）制限の効果は一定しない |
| 単純嚢胞simple cysts単純嚢胞（simple cysts）simple cysts（単純嚢胞） | 超音波で無エコーanechoic無エコー（anechoic）anechoic（無エコー）、薄壁、後方増強 | 無症候なら穿刺不要。疼痛・緊張があれば穿刺 |
| 乳管内乳頭腫intraductal papilloma乳管内乳頭腫（intraductal papilloma）intraductal papilloma（乳管内乳頭腫） | 血性・漿液性分泌、乳管lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管）内腫瘤 | 画像誘導生検。異型、症状、画像病理不一致で切除を検討 |
| 乳腺炎mastitis乳腺炎（mastitis）mastitis（乳腺炎）・膿瘍 | 発赤、疼痛、熱感、発熱、液体貯留 | 授乳継続、抗菌薬、超音波ガイド下-guided (image-guided)ガイド下（-guided (image-guided)）-guided (image-guided)（ガイド下）排膿 |
| 女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房） | 男性の乳輪areola乳輪（areola）areola（乳輪）直下円板状組織 | 生理的・薬剤・肝腎甲状腺・性腺原因を評価 |
嚢胞と線維腺腫の注意
- 穿刺液が非血性で腫瘤が消失すれば経過観察できる。血性、腫瘤残存、早期再発、複雑性嚢胞complex cyst複雑性嚢胞（complex cyst）complex cyst（複雑性嚢胞）では細胞・組織診histology組織診（histology）histology（組織診）を追加する。
- 画像・太針生検core needle biopsy太針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（太針生検）で一致した2 cm未満の線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫）を定型的routine定型的（routine）routine（定型的）に切除しない。
- 急速増大、高齢発症、葉状構造leaf-like structures葉状構造（leaf-like structures）leaf-like structures（葉状構造）疑いでは葉状腫瘍phyllodes tumor葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍）を除外する。
乳腺炎と乳房膿瘍
授乳性乳腺炎mastitis乳腺炎（mastitis）mastitis（乳腺炎）では乳汁うっ滞milk stasis乳汁うっ滞（milk stasis）milk stasis（乳汁うっ滞）を避け、授乳または搾乳を続ける。地域の感受性を踏まえ黄色ブドウ球菌を覆う抗菌薬を選び、MRSAリスクを評価する。48時間程度で改善しない、腫瘤・波動がある場合は超音波で膿瘍を検索する。
flowchart TD
A["授乳中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mastodynia'>乳房痛</span>・発赤・発熱"] --> B["授乳継続・鎮痛・適切な抗菌薬"]
B --> C{"48時間で改善しない・腫瘤あり"}
C -->|"はい"| D["超音波で膿瘍確認"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle aspiration'>針吸引</span>または小切開ドレナージ＋培養"]
E --> F["反復評価・悪性や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulomatous mastitis'>肉芽腫性乳腺炎</span>を除外"]
C -->|"いいえ"| G["治療継続と症状確認"]膿瘍は抗菌薬だけで治りにくく排膿が必要だが、初回から大きな切開手術を一律に行わず、画像ガイド下image-guided画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下）吸引や小切開を優先する。非授乳性・再発性乳輪areola乳輪（areola）areola（乳輪）下膿瘍では喫煙、糖尿病、乳管瘻mammary duct fistula乳管瘻（mammary duct fistula）mammary duct fistula（乳管瘻）、炎症性乳癌inflammatory breast cancer炎症性乳癌（inflammatory breast cancer）inflammatory breast cancer（炎症性乳癌）を評価する。
女性化乳房
薬剤（抗アンドロゲン、スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）など）、肝・腎・甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、性腺機能低下hypogonadism性腺機能低下（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下）、腫瘍を病歴と診察で評価する。硬く偏在する腫瘤、乳頭分泌、皮膚変化、腋窩節では男性乳癌male breast cancer男性乳癌（male breast cancer）male breast cancer（男性乳癌）を除外する。原因薬調整と基礎疾患治療を行い、持続する疼痛・整容的苦痛には早期の内科治療または皮下乳腺切除・脂肪吸引liposuction脂肪吸引（liposuction）liposuction（脂肪吸引）を検討する。
乳房再建
再建は乳房切除と同時の即時再建、術後治療後の二期再建、いったん組織拡張器を置く段階的再建に分かれる。再発監視を妨げるとは限らないが、放射線・化学療法を遅延させない計画が必要である。
方法の比較
| 方法 | 長所Strengths長所（Strengths）Strengths（長所） | 主な短所・注意 |
|---|---|---|
| インプラントimplantインプラント（implant）implant（インプラント） | 手術が比較的短くドナー部位なし | 感染、露出、被膜拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）、破損、将来交換。放射線で合併症増加 |
| 組織拡張器→インプラントimplantインプラント（implant）implant（インプラント） | 皮膚を段階的に拡張し調整しやすい | 複数回処置、拡張中の負担 |
| DIEP皮弁flap皮弁（flap）flap（皮弁） | 下腹部皮膚脂肪を用い腹直筋rectus abdominis腹直筋（rectus abdominis）rectus abdominis（腹直筋）を温存 | 長時間の顕微鏡手術、皮弁flap皮弁（flap）flap（皮弁）血栓、腹部合併症 |
| TRAM皮弁flap皮弁（flap）flap（皮弁） | 下腹部組織で十分な容量 | 腹直筋rectus abdominis腹直筋（rectus abdominis）rectus abdominis（腹直筋）犠牲による膨隆・ヘルニアリスク |
| 広背筋latissimus dorsi広背筋（latissimus dorsi）latissimus dorsi（広背筋）皮弁flap皮弁（flap）flap（皮弁） | 背部組織。インプラントimplantインプラント（implant）implant（インプラント）併用が多い | 肩機能、漿液腫seroma漿液腫（seroma）seroma（漿液腫）、ドナー瘢痕 |
| 臀部・大腿遊離皮弁free flap遊離皮弁（free flap）free flap（遊離皮弁） | 腹部が使えない場合の代替 | 技術的複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）、座位・歩行部位のドナー障害 |
乳頭乳輪areola乳輪（areola）areola（乳輪）複合体は局所皮弁flap皮弁（flap）flap（皮弁）、医療用刺青、乳頭温存乳房切除などで再建・温存する。脂肪注入は輪郭修正に用いるが、脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死）・石灰化を理解して画像フォローする。
選択因子
- 術後放射線の可能性、乳房切除皮膚の血流、腫瘍学的安全性。
- 糖尿病、肥満、喫煙、血栓歴、腹部手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、ドナー部位組織。
- 片側・両側、希望サイズ、回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）間、再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）許容度、妊娠希望。
まとめ
- 良性腫瘤の観察には診察・画像・病理の一致が必要である。
- 小型の生検確定線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫）、無症候単純嚢胞simple cysts単純嚢胞（simple cysts）simple cysts（単純嚢胞）を定型的routine定型的（routine）routine（定型的）に切除・穿刺しない。
- 授乳性乳腺炎mastitis乳腺炎（mastitis）mastitis（乳腺炎）では授乳を続け、膿瘍は画像ガイド下image-guided画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下）排膿を基本とする。
- 再建法は放射線計画、合併症、ドナー部位、患者の価値観で選ぶ。