膝靱帯損傷の受傷機転・診断・治療

🧠 全体像：膝靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）損傷は「どの方向の不安定性があるか」を受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）と徒手manual (by hand)徒手（manual (by hand)）manual (by hand)（徒手）検査から推定し、骨折と膝関節Knee joint膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節）脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）を先に除外する。単独低グレード損傷の多くは機能的治療が可能だが、反復性不安定性、修復可能な剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）、後外側支持機構posterolateral corner, PLC後外側支持機構（posterolateral corner, PLC）posterolateral corner, PLC（後外側支持機構）損傷、多靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）損傷では早期の専門評価が必要である。

主要靱帯と受傷機転

ACL損傷では断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）音、早期の関節血症hemarthrosis関節血症（hemarthrosis）hemarthrosis（関節血症）、膝崩れ感が典型的である。古典的な「不幸の三徴」はACL、MCL、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）損傷の組合せを指すが、実際の合併損傷は多様である。

初期評価

1. 受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）、腫脹の出現時期、ロッキング、膝崩れ、既往損傷を聞く。
2. 変形、皮膚、関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）、圧痛、可動域、伸展機構を評価する。
3. 足背動脈dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈）・後脛骨動脈posterior tibial artery後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈）、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、腓骨fibula腓骨（fibula）fibula（腓骨）神経を含む知覚・運動を記録する。
4. 単純X線で骨折・剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）骨折を除外する。Ottawa Knee Ruleなどは撮影適応の補助となる。
5. MRIは靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）、軟骨、骨挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）の評価に有用だが、救急の神経血管評価を遅らせない。

⚠️ 多靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）損傷は自然整復spontaneous detorsion自然整復（spontaneous detorsion）spontaneous detorsion（自然整復）した膝関節Knee joint膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節）脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）である可能性がある。外観が正常でも膝窩動脈popliteal artery膝窩動脈（popliteal artery）popliteal artery（膝窩動脈）損傷を除外する。足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比）が0.9未満、脈拍異常、虚血徴候があれば緊急の血管画像・血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）科対応を行う。ABIが保たれても経時的serial経時的（serial）serial（経時的）な神経血管診察を続ける。

損傷グレード

治療

ACL

急性期は腫脹・疼痛を抑え、完全伸展と大腿四頭筋quadriceps femoris大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋）制御を回復する。部分損傷または日常生活で不安定性がない患者では、筋力・神経筋制御・固有感覚proprioception固有感覚（proprioception）proprioception（固有感覚）訓練を中心とした保存治療が選択できる。

再建術は「完全断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）だから一律」ではなく、活動要求、反復性膝崩れ、合併半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）損傷、骨成熟、患者希望で決める。手術を選択する急性単独ACL損傷では、待機elective待機（elective）elective（待機）中の半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）損傷リスクと再建後の再置換・再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）リスクの双方を考慮して時期を個別化する。3か月超の待機elective待機（elective）elective（待機）で内側半月板medial meniscus内側半月板（medial meniscus）medial meniscus（内側半月板）損傷が増える報告がある一方、早期再建で再置換リスクが高いとする大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）研究もあり、一律に3か月以内とは定められない。¹² 若年・活動性が高い患者では自家autologous自家（autologous）autologous（自家）腱が優先される。

PCL

単独Grade I〜IIの多くはPCL用装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）、早期の大腿四頭筋quadriceps femoris大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋）訓練、脛骨後方落ち込みを避けるリハビリテーションで治療する。高グレードで症候性の後方不安定性、修復可能な骨性剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）、多靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）損傷では修復・再建を検討する。

MCL、LCL・PLC

• MCL単独損傷の多くはGrade IIIを含め、ヒンジ付き装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）と早期可動域訓練range-of-motion exercise可動域訓練（range-of-motion exercise）range-of-motion exercise（可動域訓練）で治療できる。ただしGrade IIIでは損傷部位も判断に含める。³
• 遠位裂離avulsion裂離（avulsion）avulsion（裂離）、脛骨側病変、遠位MCLが鵞足pes anserinus鵞足（pes anserinus）pes anserinus（鵞足）腱表層へ乗り上げたStener様病変、骨性剝離detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)）detachment (stripping/avulsion)（剝離）、慢性不安定性、複合損傷では手術を検討する。³
• LCL・PLCの高グレード損傷は自然治癒しにくく、慢性内反inversion内反（inversion）inversion（内反）・回旋不安定性を防ぐため早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）を検討する。とくに急性Grade III PLCでは修復より再建の成功率が高く、再建を優先して検討する。⁴

flowchart TD
    A["膝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>損傷を疑う"] --> B["骨折・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>・血管損傷を除外"]
    B --> C["単独低グレードで安定"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>・早期運動・筋力と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proprioception'>固有感覚</span>訓練"]
    B --> E["反復性不安定性または高グレード複合損傷"]
    E --> F["MRIと専門評価"]
    F --> G["修復・再建を個別化"]

合併症と復帰判定

慢性不安定性、二次性半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・軟骨損傷、外傷後変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）、関節線維症、感染、移植腱再断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）がある。競技復帰は月数だけで決めず、疼痛・腫脹、完全可動域、筋力左右差、片脚跳躍試験hop test片脚跳躍試験（hop test）hop test（片脚跳躍試験）、動作品質、心理的準備psychological preparation心理的準備（psychological preparation）psychological preparation（心理的準備）を総合評価する。

まとめ

• 膝靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）損傷は受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）と徒手manual (by hand)徒手（manual (by hand)）manual (by hand)（徒手）検査から不安定方向を推定し、まず骨折と膝関節Knee joint膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節）脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）を除外する。
• ACLは非接触ピボットpivot (twisting movement)ピボット（pivot (twisting movement)）pivot (twisting movement)（ピボット）、PCLはダッシュボード損傷dashboard injury (mechanism)ダッシュボード損傷（dashboard injury (mechanism)）dashboard injury (mechanism)（ダッシュボード損傷）、MCL/LCLはそれぞれ外反eversion外反（eversion）eversion（外反）・内反ストレスvarus stress内反ストレス（varus stress）varus stress（内反ストレス）、後外側支持機構posterolateral corner, PLC後外側支持機構（posterolateral corner, PLC）posterolateral corner, PLC（後外側支持機構）は過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）・回旋を伴う高エネルギー外傷high-energy trauma高エネルギー外傷（high-energy trauma）high-energy trauma（高エネルギー外傷）で損傷する。
• 多靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）損傷は自然整復spontaneous detorsion自然整復（spontaneous detorsion）spontaneous detorsion（自然整復）した膝関節Knee joint膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節）脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）の可能性があり、外観正常でも膝窩動脈popliteal artery膝窩動脈（popliteal artery）popliteal artery（膝窩動脈）損傷をABI等で除外する。
• 単独低グレード損傷の多くは装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）・早期運動と筋力・固有感覚proprioception固有感覚（proprioception）proprioception（固有感覚）訓練による機能的治療が可能。
• ACL再建は完全断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）だから一律ではなく、活動要求・反復性膝崩れ・合併損傷で判断し、再建時期も半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）保護と再置換・再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）リスクを踏まえて個別化する。¹²
• 競技復帰は受傷後の期間だけでなく、疼痛・腫脹、完全可動域、筋力左右差、片脚跳躍試験hop test片脚跳躍試験（hop test）hop test（片脚跳躍試験）、心理的準備psychological preparation心理的準備（psychological preparation）psychological preparation（心理的準備）を総合評価して判定する。