膝関節軟骨・半月板損傷と関節鏡の原則

🧠 全体像：関節軟骨articular cartilage関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨）と半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）は治癒能力が限られるため、治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）は症状を抑えるだけでなく、荷重分散load distribution荷重分散（load distribution）load distribution（荷重分散）組織をできるだけ温存することである。MRIで病変を評価し、保存治療で改善しない症候性病変、可動域を妨げる転位断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）、修復可能な外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）を関節鏡arthroscopy関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡）治療の候補とする。

関節軟骨損傷

硝子軟骨hyaline cartilage硝子軟骨（hyaline cartilage）hyaline cartilage（硝子軟骨）は血管・神経を欠き、全層欠損では線維軟骨fibrocartilage線維軟骨（fibrocartilage）fibrocartilage（線維軟骨）性修復にとどまりやすい。急性衝撃・捻転、反復微小外傷、膝蓋骨patella膝蓋骨（patella）patella（膝蓋骨）脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）、靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）損傷、離断avulsion離断（avulsion）avulsion（離断）性骨軟骨炎osteitis骨炎（osteitis）osteitis（骨炎）、変性が原因となる。

症候と診断

• 活動時痛、反復性関節水腫、引っ掛かり、ロッキング、軋轢感
• 単純X線でアライメント、関節裂隙joint space関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙）、遊離体、骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）を評価
• MRIで欠損の位置・面積・深さ、軟骨下骨subchondral bone軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨）、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）を評価
• 関節鏡arthroscopy関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡）は直接観察と触診が可能だが、診断だけを目的とする第一選択検査ではない

治療選択

治療は年齢、病変面積・深さ・位置、軟骨下骨subchondral bone軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨）、アライメント、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）機能、活動要求で個別化する。複数の軟骨修復術repair修復術（repair）repair（修復術）式はいずれも症状・機能の改善を示すが、明確な優越性superiority優越性（superiority）superiority（優越性）は一貫せず、病変サイズlesion size病変サイズ（lesion size）lesion size（病変サイズ）だけで決めない。¹ 変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）に対する単純な関節鏡arthroscopy関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡）的洗浄・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）は、機械的閉塞mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞）など明確な標的がなければルーチンに行わない。² ヒアルロン酸hyaluronic acidヒアルロン酸（hyaluronic acid）hyaluronic acid（ヒアルロン酸）や多血小板血漿platelet-rich plasma, PRP多血小板血漿（platelet-rich plasma, PRP）platelet-rich plasma, PRP（多血小板血漿）は病態・地域指針で位置づけが異なり、軟骨再生を保証する治療ではない。

半月板損傷

構造と機能

内側半月板medial meniscus内側半月板（medial meniscus）medial meniscus（内側半月板）はC字状で関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）への固定が強く、外側半月板lateral meniscus外側半月板（lateral meniscus）lateral meniscus（外側半月板）はより円形で可動性が高い。半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）は荷重分散load distribution荷重分散（load distribution）load distribution（荷重分散）、衝撃吸収、関節安定化、潤滑、固有感覚proprioception固有感覚（proprioception）proprioception（固有感覚）に関与する。

外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）は荷重位の捻転で起こり、縦断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）、バケツ柄bucket-handle (tear)バケツ柄（bucket-handle (tear)）bucket-handle (tear)（バケツ柄）断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）、放射状断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）、水平断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）、半月板根断裂meniscal root tear半月板根断裂（meniscal root tear）meniscal root tear（半月板根断裂）などがある。変性断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）は軽微な外力でも生じる。

診断

関節裂隙joint space関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙）圧痛、McMurray test、Thessaly testを組み合わせる。単一検査だけで確定せず、ロッキング、遅発性腫脹、可動域制限を合わせて評価する。急性半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）ではMRIを一律の第一選択とせず、関節鏡arthroscopy関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡）治療を検討する際の断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）形態・合併損傷評価など、診察所見と臨床状況clinical setting臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）に応じて用いる。³

治療

• 非転位性でロッキングがなく、変性要素が強い病変は運動療法・活動調整・鎮痛から開始する。
• 可動域を妨げる転位性断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）、修復可能な症候性急性断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）は早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）を検討する。
• 手術時は可能な限り機能的半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）を温存し、解剖学的に修復可能な断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）には縫合術を優先する。⁴
• 修復不能な不安定片に限り部分切除を行い、全切除を避ける。
• 半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）移植は、若年で活動性が高く、広範切除後に症候性の半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）欠損を残す選択例で検討する。未矯正のアライメント不良・膝不安定性・進行した軟骨障害cartilage toxicity軟骨障害（cartilage toxicity）cartilage toxicity（軟骨障害）があれば適応を慎重に判断する。⁵

膝関節鏡の原則

関節鏡arthroscopy関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡）は小切開から関節鏡arthroscopy関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡）と器具を挿入し、灌流下に関節内を観察・治療する手技である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical interview (history-taking)'>問診</span>・診察・単純X線"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menisci'>半月板</span>・軟<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone lesions'>骨病変</span>を疑う"]
    B --> C["MRIで病変と合併損傷を評価"]
    C --> D["安定病変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical obstruction'>機械的閉塞</span>なし"]
    D --> E["運動療法と経過観察"]
    C --> F["転位<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>・遊離体・修復可能病変"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthroscopy'>関節鏡</span>治療を検討"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menisci'>半月板</span>・軟骨を最大限温存"]

適応には半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）縫合・部分切除、ACL/PCL再建、軟骨修復、遊離体摘出、滑膜切除などがある。術前に症状と画像病変の対応を確認し、治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）と代替治療を共有する。

合併症は感染、関節血症hemarthrosis関節血症（hemarthrosis）hemarthrosis（関節血症）、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、医原性軟骨・神経血管損傷、拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）、持続痛である。小切開であっても侵襲ゼロではなく、術後の荷重・可動域は実施した修復手技に合わせる。

まとめ

• 関節軟骨articular cartilage関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨）と半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）は治癒能力が限られるため、治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）は症状緩和だけでなく荷重分散load distribution荷重分散（load distribution）load distribution（荷重分散）組織の温存にある。
• 半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）は血流により外周（red-red zone）・中間（red-white zone）・内縁（white-white zone）に分けられ、外周ほど修復が期待しやすい。
• 軟骨欠損dehiscence骨欠損（dehiscence）dehiscence（骨欠損）は大きさ・深さだけでなく、部位、軟骨下骨subchondral bone軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨）、アライメント、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）機能、活動要求を踏まえて修復術repair修復術（repair）repair（修復術）式を選ぶ。¹
• 半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）損傷の診断はMcMurray test・Thessaly testと症候を組み合わせ、MRIは断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）形態と合併損傷の評価に用いる。³
• 手術では治癒可能な断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）には縫合術を優先し、修復不能な不安定片に限り部分切除を行い全切除は避ける。
• 変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）への単純な関節鏡arthroscopy関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡）的洗浄・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）は、機械的閉塞mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞）など明確な標的がなければルーチンに行わない。²