開放性・閉鎖性脛骨骨折の治療とリハビリテーション

🧠 全体像：脛骨骨折では骨折型だけでなく、軟部組織、血流、神経、コンパートメントcompartmentコンパートメント（compartment）compartment（コンパートメント）を反復評価する。閉鎖性で安定した整復位reduced position (post-reduction alignment)整復位（reduced position (post-reduction alignment)）reduced position (post-reduction alignment)（整復位）を保てれば保存治療が可能だが、不安定骨折は髄内釘intramedullary nail髄内釘（intramedullary nail）intramedullary nail（髄内釘）が中心となる。開放骨折では「早期抗菌薬、無菌被覆、整復・固定、適切な時期のデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、確実な軟部組織被覆」を一体として進める。

初期評価

脛骨は前内側面の軟部組織被覆が薄く、開放骨折、感染、遷延癒合を来しやすい。

• 多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）では一次評価と蘇生を優先する。
• 受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）、創、変形、腫脹、水疱、皮膚緊張skin turgor皮膚緊張（skin turgor）skin turgor（皮膚緊張）を確認する。
• 足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）・後脛骨動脈posterior tibial artery後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈）、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、腓骨fibula腓骨（fibula）fibula（腓骨）・脛骨神経tibial nerve脛骨神経（tibial nerve）tibial nerve（脛骨神経）領域を記録し、整復・固定後に再評価する。
• 疼痛増悪、他動passive (movement)他動（passive (movement)）passive (movement)（他動）伸展痛、緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）した筋区画から急性コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）を疑い、経時的serial経時的（serial）serial（経時的）に診察する。診断が不確実な場合は筋区画圧測定も併用し、疑いが強ければ緊急筋膜切開emergency fasciotomy緊急筋膜切開（emergency fasciotomy）emergency fasciotomy（緊急筋膜切開）を行う。¹
• 膝・足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）を含む単純X線で骨折部位、粉砕comminution (comminuted)粉砕（comminution (comminuted)）comminution (comminuted)（粉砕）、分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）、アライメントを評価する。関節内進展にはCTを追加する。

小さな創でも骨折部と交通すれば開放骨折である。Gustilo–Anderson分類は最終的には手術室でデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）後に評価し、創の大きさだけで判定しない。

閉鎖性脛骨骨折

保存治療では短縮、内外反eversion外反（eversion）eversion（外反）、回旋、屈曲変形を反復評価し、整復位reduced position (post-reduction alignment)整復位（reduced position (post-reduction alignment)）reduced position (post-reduction alignment)（整復位）を維持できなければ手術へ切り替える。

開放性脛骨骨折

救急処置

flowchart TD
    A["生命を脅かす損傷を評価・蘇生"] --> B["創と神経血管を記録"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>をできるだけ早く開始"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tetanus prophylaxis'>破傷風予防</span>・生食ガーゼと閉鎖性被覆"]
    D --> E["整復・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splint'>副子</span>固定"]
    E --> F["手術室で洗浄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>"]
    F --> G["安定化と軟部組織被覆を計画"]
    G --> H["骨癒合・感染・機能を追跡"]

• 静注予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬）は可能な限り早く開始する。Type III脛骨開放骨折では、受傷後66分を超える開始遅延が深部感染増加と関連した観察研究がある。³
• 基本薬はセファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）などとする。Gustilo–Anderson Type IIIでアミノグリコシド追加を推奨するレビューがある一方、Surgical Infection Societyの2022年ガイドラインはグラム陽性菌を超える一律の拡大カバーを推奨していない。高度汚染や土壌・水系曝露を含め、実際の追加カバーは地域プロトコルlocal protocol地域プロトコル（local protocol）local protocol（地域プロトコル）に従って判断する。⁴⁵
• 破傷風ワクチン歴と創の性状に応じてトキソイドtoxoidトキソイド（toxoid）toxoid（トキソイド）・免疫グロブリンを判断する。
• 救急室で反復洗浄せず、肉眼的異物を除き、生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）ガーゼと閉鎖性フィルムで被覆して副子splint副子（splint）splint（副子）固定する。

デブリードマンと再建

旧来の「全例6時間以内」という固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）規則は用いない。高度汚染、血行のない肢、コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）、多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）では直ちに対応し、それ以外でも経験あるチームにより24時間以内を目安に、手術室で十分なデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）と生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）洗浄を行う。⁴

壊死組織と汚染を除去し、骨折を安定化する。軟部組織被覆は整形外科・形成外科の協働で計画し、可能なら初回手術時、皮弁flap皮弁（flap）flap（皮弁）再建が必要なら受傷後7日以内を目安に確実な被覆を行う。Type III脛骨開放骨折では5日を超える創被覆遅延が深部感染増加と関連した。⁴³ 陰圧閉鎖療法negative pressure wound therapy, NPWT陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy, NPWT）negative pressure wound therapy, NPWT（陰圧閉鎖療法）は橋渡しに利用できるが、確実な被覆の代替ではない。

リハビリテーション

荷重時期は「一律6週」ではなく、骨折型、固定法、軟部組織、疼痛、画像所見で決める。

合併症

急性コンパートメント症候群acute compartment syndrome, ACS急性コンパートメント症候群（acute compartment syndrome, ACS）acute compartment syndrome, ACS（急性コンパートメント症候群）、感染・骨髄炎、皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）、遷延癒合・偽関節、変形癒合、膝・足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）、慢性疼痛、再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）、血栓塞栓症がある。開放骨折では喫煙、糖尿病、栄養不良など修正可能Modifiable修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能）な感染・癒合阻害因子にも介入する。

まとめ

• 脛骨は前内側面の軟部組織被覆が薄く、開放骨折・感染・遷延癒合を来しやすい。
• 閉鎖性脛骨骨折は安定した非転位〜軽度転位なら保存治療、不安定・転位・粉砕comminution (comminuted)粉砕（comminution (comminuted)）comminution (comminuted)（粉砕）・分節骨折は髄内釘intramedullary nail髄内釘（intramedullary nail）intramedullary nail（髄内釘）固定が中心となる。
• 開放骨折では静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）をできるだけ早く（理想は受傷後1時間以内）開始し、破傷風予防tetanus prophylaxis破傷風予防（tetanus prophylaxis）tetanus prophylaxis（破傷風予防）・生食ガーゼと閉鎖性被覆・副子splint副子（splint）splint（副子）固定を行う。
• デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）の時期は「全例6時間以内」という固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）規則ではなく、汚染度とエネルギーに応じて判断し、遅くとも理想的には24時間以内に行う。
• 荷重時期は「一律6週」ではなく、骨折型、固定法、軟部組織、疼痛、画像所見で個別化する。
• 合併症には急性コンパートメント症候群acute compartment syndrome, ACS急性コンパートメント症候群（acute compartment syndrome, ACS）acute compartment syndrome, ACS（急性コンパートメント症候群）、感染・骨髄炎、遷延癒合・偽関節、血栓塞栓症などがある。