足関節骨折の種類と治療

🧠 全体像：足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）骨折の治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）は、折れた果の数より「距腿関節talocrural (ankle) joint距腿関節（talocrural (ankle) joint）talocrural (ankle) joint（距腿関節）モルタルmortise (ankle joint)モルタル（mortise (ankle joint)）mortise (ankle joint)（モルタル）が安定し、距骨talus距骨（talus）talus（距骨）が中心に保たれているか」で決まる。脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）・亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼）、皮膚緊張skin turgor皮膚緊張（skin turgor）skin turgor（皮膚緊張）、神経血管障害は直ちに整復し、画像で内果medial malleolus内果（medial malleolus）medial malleolus（内果）・外果lateral malleolus外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果）・後果posterior malleolus後果（posterior malleolus）posterior malleolus（後果）と遠位脛腓靱帯結合distal tibiofibular syndesmosis遠位脛腓靱帯結合（distal tibiofibular syndesmosis）distal tibiofibular syndesmosis（遠位脛腓靱帯結合）を一つの損傷として評価する。

解剖と骨折型

足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）モルタルmortise (ankle joint)モルタル（mortise (ankle joint)）mortise (ankle joint)（モルタル）は脛骨天蓋tibial plafond脛骨天蓋（tibial plafond）tibial plafond（脛骨天蓋）、内果medial malleolus内果（medial malleolus）medial malleolus（内果）、外果lateral malleolus外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果）と距骨talus距骨（talus）talus（距骨）滑車trochlea滑車（trochlea）trochlea（滑車）で形成され、遠位脛腓靱帯結合distal tibiofibular syndesmosis遠位脛腓靱帯結合（distal tibiofibular syndesmosis）distal tibiofibular syndesmosis（遠位脛腓靱帯結合）が安定化する。

Danis–Weber分類は外果lateral malleolus外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果）骨折を靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）結合より遠位のA、同高位high高位（high）high（高位）のB、近位のCに分ける。高位high高位（high）high（高位）ほど靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）結合損傷の可能性が高いが、分類だけで安定性を決めない。

初期評価

• 受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）、荷重可否、開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）、水疱、皮膚の蒼白・緊張を確認する。
• 足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）・後脛骨動脈posterior tibial artery後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈）、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、足部知覚・運動を整復前後に記録する。
• 脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）、神経血管障害、皮膚を脅かす変形は鎮痛下に緊急整復し、副子splint副子（splint）splint（副子）固定する。
• 外果lateral malleolus外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果）・内果medial malleolus内果（medial malleolus）medial malleolus（内果）だけでなく、腓骨fibula腓骨（fibula）fibula（腓骨）近位、第5中足骨metatarsals中足骨（metatarsals）metatarsals（中足骨）基部、舟状骨、アキレス腱Achilles tendonアキレス腱（Achilles tendon）Achilles tendon（アキレス腱）を診察する。

単純X線は正面、側面、mortise像を基本とする。安定性評価が必要な孤立性SER／Weber B外果lateral malleolus外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果）骨折では、疼痛が許せば荷重位撮影を重視する。ストレス撮影は補助的に用いるが、単独では不安定性や手術適応を過大評価し得る。¹ 後果posterior malleolus後果（posterior malleolus）posterior malleolus（後果）骨折、pilon骨折、複雑骨折の術前計画にはCTが有用である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle joint'>足関節</span>骨折"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>・皮膚・神経血管を評価"]
    B --> C["緊急所見あり"]
    C --> D["直ちに整復・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splint'>副子</span>固定"]
    B --> E["X線で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mortise (ankle joint)'>モルタル</span>と全損傷を評価"]
    E --> F["安定・非転位"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cast (plaster cast)'>ギプス</span>と画像追跡"]
    E --> H["不安定・転位・開放・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>結合損傷"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical'>手術的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='detorsion and orchiopexy'>整復固定</span>を検討"]

治療

保存治療

距骨talus距骨（talus）talus（距骨）がモルタルmortise (ankle joint)モルタル（mortise (ankle joint)）mortise (ankle joint)（モルタル）中央に保たれる安定した非転位骨折が対象となる。短下肢ギプスcast (plaster cast)ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス）またはブーツで保護し、骨折安定性と疼痛に応じて早期荷重・可動域を進める。初期と経過中のX線で遅発性転位を確認する。

手術治療

明らかな転位、不安定な両果bimalleolar両果（bimalleolar）bimalleolar（両果）・三果trimalleolar三果（trimalleolar）trimalleolar（三果）骨折、距骨talus距骨（talus）talus（距骨）偏位、遠位脛腓靱帯結合distal tibiofibular syndesmosis遠位脛腓靱帯結合（distal tibiofibular syndesmosis）distal tibiofibular syndesmosis（遠位脛腓靱帯結合）不安定性、開放骨折、整復位reduced position (post-reduction alignment)整復位（reduced position (post-reduction alignment)）reduced position (post-reduction alignment)（整復位）を維持できない骨折が主な適応である。

術後管理と合併症

創と腫脹が許せば早期可動域訓練range-of-motion exercise可動域訓練（range-of-motion exercise）range-of-motion exercise（可動域訓練）を開始し、荷重は骨折型、固定安定性、靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）結合、骨質に合わせる。画一的な非荷重non-weight bearing非荷重（non-weight bearing）non-weight bearing（非荷重）期間ではなく、画像と機能で段階的に進める。

変形癒合、偽関節、外傷後関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）、創治癒障害・感染、インプラントimplantインプラント（implant）implant（インプラント）刺激、慢性不安定性、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、複合性局所疼痛症候群complex regional pain syndrome, CRPS複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome, CRPS）complex regional pain syndrome, CRPS（複合性局所疼痛症候群）、関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）に注意する。

まとめ

• 足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）骨折の治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）は折れた果の数よりも、距腿関節talocrural (ankle) joint距腿関節（talocrural (ankle) joint）talocrural (ankle) joint（距腿関節）モルタルmortise (ankle joint)モルタル（mortise (ankle joint)）mortise (ankle joint)（モルタル）が安定し距骨talus距骨（talus）talus（距骨）が中心に保たれているかで決まる。
• Danis–Weber分類は外果lateral malleolus外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果）骨折を靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）結合との位置関係でA・B・Cに分けるが、分類だけで安定性を決めない。
• Maisonneuve骨折は近位腓骨fibula腓骨（fibula）fibula（腓骨）骨折と遠位脛腓靱帯結合distal tibiofibular syndesmosis遠位脛腓靱帯結合（distal tibiofibular syndesmosis）distal tibiofibular syndesmosis（遠位脛腓靱帯結合）・内側構造損傷を伴うため、下腿全長を評価しないと見逃す。
• 脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）、神経血管障害、皮膚を脅かす変形は鎮痛下に緊急整復し副子splint副子（splint）splint（副子）固定する。
• 保存治療は距骨talus距骨（talus）talus（距骨）がモルタルmortise (ankle joint)モルタル（mortise (ankle joint)）mortise (ankle joint)（モルタル）中央に保たれる安定非転位骨折が対象で、明らかな転位・不安定骨折・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）結合不安定性・開放骨折は手術適応となる。
• 荷重は画一的な非荷重non-weight bearing非荷重（non-weight bearing）non-weight bearing（非荷重）期間ではなく、骨折型、固定安定性、靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）結合、骨質に応じて段階的に進める。