RT-QuIC法

🧠 全体像：RT-QuIC法は、髄液や末梢組織にごく微量含まれる異常型プリオン蛋白 abnormal prion protein 異常型プリオン蛋白（abnormal prion protein） abnormal prion protein（異常型プリオン蛋白） （PrP^Sc）の播種活性seeding activity播種活性（seeding activity）seeding activity（播種活性）を増幅して検出する検査で、プリオン病prion disease プリオン病（prion disease）prion disease（プリオン病） の生前診断を「臨床像からの推定」から「検査で確定できるもの」へと一変させた。特異度がほぼ100%という際立った特徴を持ち、髄液14-3-3蛋白・総タウ tau (protein) タウ（tau (protein)） tau (protein)（タウ） という旧来の非特異的マーカーに代わって孤発性 sporadic 孤発性（sporadic） sporadic（孤発性） クロイツフェルト・ヤコブ病 Creutzfeldt-Jakob disease クロイツフェルト・ヤコブ病（Creutzfeldt-Jakob disease） Creutzfeldt-Jakob disease（クロイツフェルト・ヤコブ病） （CJD）の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） に組み込まれている。⚠️ ただしこの高い成績は孤発性CJD sporadic Creutzfeldt-Jakob disease 孤発性CJD（sporadic Creutzfeldt-Jakob disease） sporadic Creutzfeldt-Jakob disease（孤発性CJD） での話であり、致死性家族性不眠症fatal familial insomnia (FFI) 致死性家族性不眠症（fatal familial insomnia (FFI)）fatal familial insomnia (FFI)（致死性家族性不眠症） （FFI）をはじめとする遺伝性プリオン病 prion disease プリオン病（prion disease） prion disease（プリオン病） では、変異の種類によって感度が大きく——ときには3割を切るほど——低下する。

何を検出しているか（原理）

RT-QuICは、正常型プリオン蛋白cellular prion protein (PrPC) 正常型プリオン蛋白（cellular prion protein (PrPC)）cellular prion protein (PrPC)（正常型プリオン蛋白） を大量に含む組換え基質と患者検体を混合し、加熱・振盪と静置を繰り返すサイクルを数十時間にわたって反復する。検体中にPrP^Scの播種活性 seeding activity 播種活性（seeding activity） seeding activity（播種活性） があれば、これが鋳型となって組換え基質を連鎖的に異常構造（βシートbeta sheet βシート（beta sheet）beta sheet（βシート） 主体の凝集体）へ変換し、凝集体に結合するとチオフラビンT thioflavin T チオフラビンT（thioflavin T） thioflavin T（チオフラビンT） の蛍光が増強する。蛍光強度をリアルタイムに追跡し、閾値を超える立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） があれば陽性と判定する——PCRが核酸を増幅するように、蛋白質の構造異常 structural aberration 構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常） を増幅して検出するという発想の検査である。結果は連続値ではなく陽性・陰性で読む定性検査 qualitative test定性検査（qualitative test） qualitative test（定性検査）であり、「基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）」という概念を持たない。

flowchart TD
    A["検体（髄液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal mucosa'>鼻腔粘膜</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroke/scratch (stimulus)'>擦過</span>・皮膚生検など）を採取"] --> B["組換え<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prion protein'>プリオン蛋白</span>基質と混合し<br>加熱振盪と静置を反復"]
    B --> C{"検体にPrPScの<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='seeding activity'>播種活性</span>があるか"}
    C -->|"あり"| D["PrPScが鋳型となり基質を連鎖的に変換"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta sheet'>βシート</span>構造の凝集体が増加"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thioflavin T'>チオフラビンT</span>の蛍光がリアルタイムに増強"]
    F --> G["陽性"]
    C -->|"なし・微量"| H["基質は変換されず<br>蛍光は閾値を超えない"]
    H --> I["陰性：ただし遺伝性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prion disease'>プリオン病</span>では<br>感度が変異により大きく低下しうる"]

検体と適応

⭐ 鼻腔擦過nasal brushing 鼻腔擦過（nasal brushing）nasal brushing（鼻腔擦過） 検体は髄液より数桁高いプリオン prion, PrP プリオン（prion, PrP） prion, PrP（プリオン） 種子 bird seed 種子（bird seed） bird seed（種子） 濃度を含む。 そのため反応がより速く強く現れ、髄液採取が困難な患者や早期診断 early diagnosis 早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断） を急ぐ場面での代替・補完になりうる²。

陽性の意味：孤発性CJD診断基準の中心的検査

⭐ 第1世代RT-QuIC（感度80〜91%・特異度98〜100%）から、基質と反応温度を最適化した第2世代（感度93.8〜95.8%・特異度100%）へと成績が向上し、RT-QuICはWHOの孤発性CJD sporadic Creutzfeldt-Jakob disease 孤発性CJD（sporadic Creutzfeldt-Jakob disease） sporadic Creutzfeldt-Jakob disease（孤発性CJD） 診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） に組み込まれた¹。特異度がほぼ100%という点が最大の強みで、陽性であればプリオン病 prion disease プリオン病（prion disease） prion disease（プリオン病） を強く裏づける。

💡 これは「量を測る」検査ではなく「播種能力の有無を増幅して読む」検査であるため、微量のPrP^Scしか存在しない早期病変 early stage disease 早期病変（early stage disease） early stage disease（早期病変） でも検出しうる一方、播種効率そのものが低い病型（後述）では感度が犠牲になる。

陰性の意味：遺伝性プリオン病では感度が病型ごとに大きく落ちる

⚠️ 孤発性CJDsporadic Creutzfeldt-Jakob disease 孤発性CJD（sporadic Creutzfeldt-Jakob disease）sporadic Creutzfeldt-Jakob disease（孤発性CJD） での高い成績を、遺伝性プリオン病 prion disease プリオン病（prion disease） prion disease（プリオン病） にそのまま当てはめてはならない。 遺伝子変異別に髄液RT-QuICの感度を比較した研究では、遺伝性CJD（E200K）93%、遺伝性CJD（V210I）87%に対し、Gerstmann-Sträussler-Scheinker病Gerstmann-Sträussler-Scheinker disease Gerstmann-Sträussler-Scheinker病（Gerstmann-Sträussler-Scheinker disease）Gerstmann-Sträussler-Scheinker disease（Gerstmann-Sträussler-Scheinker病） （P102L）43%、致死性家族性不眠症fatal familial insomnia (FFI) 致死性家族性不眠症（fatal familial insomnia (FFI)）fatal familial insomnia (FFI)（致死性家族性不眠症） （D178N）では28%まで低下する³。孤発性CJDsporadic Creutzfeldt-Jakob disease 孤発性CJD（sporadic Creutzfeldt-Jakob disease）sporadic Creutzfeldt-Jakob disease（孤発性CJD） の内部でも分子亜型によって感度に幅があり、VV1亜型では0〜100%、MM2亜型では44〜78%にとどまる報告があるなど、病型・変異ごとの播種効率の違いがそのまま検査成績の差になる¹。

⚠️ したがって、FFIが強く疑われる患者で髄液RT-QuICが陰性でも、FFIを除外したことにはならない。 診断の中心はあくまでPRNP遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） であり、RT-QuIC陰性を理由に遺伝学的検索を省略しない。嗅粘膜olfactory mucosa 嗅粘膜（olfactory mucosa）olfactory mucosa（嗅粘膜） 擦過検体 swab specimen 擦過検体（swab specimen） swab specimen（擦過検体） を用いたRT-QuICでFFI患者の播種活性 seeding activity 播種活性（seeding activity） seeding activity（播種活性） が検出された症例報告もあり⁴、髄液が陰性でも末梢組織検体 tissue specimen 組織検体（tissue specimen） tissue specimen（組織検体） を補助的に試みる余地はあるが、少数例の報告であり過度に一般化しない。

⚠️ 測定上の注意：14-3-3蛋白・総タウとの違い

RT-QuIC導入以前は、髄液14-3-3蛋白・総タウ tau (protein)タウ（tau (protein)） tau (protein)（タウ）が急速進行性認知症 rapidly progressive dementia 急速進行性認知症（rapidly progressive dementia） rapidly progressive dementia（急速進行性認知症） の補助マーカーとして使われてきたが、いずれも神経細胞の急速な障害を反映する非特異的所見であり、単純ヘルペス脳炎herpes simplex encephalitis 単純ヘルペス脳炎（herpes simplex encephalitis）herpes simplex encephalitis（単純ヘルペス脳炎） など他の疾患でも上昇する。

• 結果が出るまでに時間がかかる。 加熱振盪サイクルを数十時間反復するため、即日結果が出る検査ではない。
• 遺伝性プリオン病 prion disease プリオン病（prion disease） prion disease（プリオン病） を疑うときは、RT-QuICの結果を待たずに遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） の手配を並行して進める。

まとめ

• RT-QuICはPrP^Scの播種活性 seeding activity 播種活性（seeding activity） seeding activity（播種活性） を増幅して検出する定性検査 qualitative test 定性検査（qualitative test） qualitative test（定性検査） で、特異度がほぼ100%と際立ち、孤発性CJDsporadic Creutzfeldt-Jakob disease 孤発性CJD（sporadic Creutzfeldt-Jakob disease）sporadic Creutzfeldt-Jakob disease（孤発性CJD） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） に組み込まれている。
• 第2世代法（感度93.8〜95.8%・特異度100%）は第1世代（感度80〜91%）より成績が向上し、髄液に加え鼻腔粘膜 nasal mucosa 鼻腔粘膜（nasal mucosa） nasal mucosa（鼻腔粘膜） 擦過 stroke/scratch (stimulus)擦過（stroke/scratch (stimulus)） stroke/scratch (stimulus)（擦過）・皮膚生検といった末梢組織でも検出できる。
• ⚠️ 遺伝性プリオン病 prion disease プリオン病（prion disease） prion disease（プリオン病） では感度が変異によって大きく異なり、gCJD（E200K・V210I）で80〜90%台にとどまる一方、GSS（P102L）43%、FFI（D178N）28%まで低下する。
• 陰性の結果はFFIを含む遺伝性プリオン病 prion disease プリオン病（prion disease） prion disease（プリオン病） を除外しない。診断の中心はPRNP遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） であり、RT-QuICはそれを補助する位置づけにとどまる。
• 髄液14-3-3蛋白・総タウ tau (protein) タウ（tau (protein)） tau (protein)（タウ） はいずれも非特異的な神経細胞障害マーカーで、特異度の点でRT-QuICに劣る。