Clavien-Dindo分類

🧠 全体像：Clavien-Dindo分類 Clavien-Dindo classification Clavien-Dindo分類（Clavien-Dindo classification） Clavien-Dindo classification（Clavien-Dindo分類） は、術後合併症を「何が起きたか」ではなく「それを治すために何をしたか」で重症度に分ける分類である。薬を足したか、手術・内視鏡・放射線の介入が要ったか、介入に全身麻酔を使ったか、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） が要ったか、死亡したか——と治療の強さが一段上がるごとに等級が上がる。臓器や病名に関係なく同じ物差しで測れるので、術式や施設をまたいだ合併症の比較に使われる。

目的と適用場面

原著は待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 一般外科手術6336例で検証され、等級は手術の複雑さと在院日数 length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数） に有意に相関した（いずれもP<0.0001）。10施設144名の外科医の調査でも、症例提示の90%が正しく等級づけされた¹。その後の5年間の利用を調べた報告でも、難しい11症例の等級づけの一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） は89%だった²。

構成要素と等級

⭐ 点数を足す形式ではなく、合併症1つにつき1つの等級を与える順序分類である。定義は主に治療の内容で決まり、合併症の種類や原因は問わない³。

💡 例の列は理解のための当ノートの例示であり、原著の定義表には含まれない。実際の等級づけは、その患者に実際に行われた治療で決める。

原著は、等級IVに含める中枢神経系合併症として脳出血 cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)） cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）・虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）・くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） を挙げ、一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） は除くと脚注で定めている¹。

等級づけの流れ

治療の強さを重いほうから順にたどると迷わない。1つの合併症に複数の治療が重なったときは、最も強い治療で等級を決める。

flowchart TD
    A["術後に正常経過からの逸脱が起きた"] --> B{"死亡したか"}
    B -->|"はい"| V["等級V"]
    B -->|"いいえ"| C{"生命を脅かし、中間ケアまたはICU管理を要したか"}
    C -->|"はい"| D{"障害された臓器は1つか"}
    D -->|"1つ（透析を含む）"| IVA["等級IVa"]
    D -->|"複数"| IVB["等級IVb"]
    C -->|"いいえ"| E{"外科的・内視鏡的・放射線学的介入を要したか"}
    E -->|"はい"| F{"全身麻酔下で行ったか"}
    F -->|"はい"| IIIB["等級IIIb"]
    F -->|"いいえ"| IIIA["等級IIIa"]
    E -->|"いいえ"| G{"等級Iで許容される以外の薬物治療を要したか<br>（輸血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='total parenteral nutrition, TPN'>完全静脈栄養</span>を含む）"}
    G -->|"はい"| II["等級II"]
    G -->|"いいえ"| I["等級I"]

解釈と運用上の取り決め

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 合併症そのものの重さではなく、その施設で行われた治療の強さを測っている。 同じ病態でも、施設の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） や使える資源（IVRの可否、ICUの空き）が違えば、等級が変わりうる。施設間比較では、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） の違いを考えに入れて読む。

⚠️ IIIaとIIIbの境目は麻酔の種類で決まる。 原著の文言は「全身麻酔下でない」「全身麻酔下」で、区域麻酔regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔） や鎮静下の処置の置き場所は文言だけでは割れうる。広く流通している転載版には、硬膜外麻酔epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔） をIIIb側に置くものがある。JCOG基準は鎮静下の気管切開 tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開） を全身麻酔下と同じIIIbに置く³。論文を読むときは、どちらの取り決めで等級づけしたかを確かめる。

⚠️ 何を合併症に数えるか、いつまで観察するかは、等級の定義の外にある。 体温が高い日が何日続いたら発熱と数えるか、術中の事象を含めるか、術後何日までを対象にするかは研究ごとにばらついていた。この不統一が、JCOGが個別の定義を足した理由の1つである³。比較するときは観察期間と合併症の定義をそろえる。

⚠️ 等級は最も重い治療で決まるため、軽い合併症が積み重なる状況は見えない。 1人に複数の合併症が起きても、最重症の等級だけを報告すると軽い事象が消える。この欠点を補うのがComprehensive Complication Indexである⁴。

⚠️ 手術前のリスク評価には使えない。 起きた合併症に対して付ける事後の分類であり、術前の全身状態の評価にはASA身体状態分類 ASA physical status classification ASA身体状態分類（ASA physical status classification） ASA physical status classification（ASA身体状態分類） などを使う。

まとめ

• Clavien-Dindo分類Clavien-Dindo classification Clavien-Dindo分類（Clavien-Dindo classification）Clavien-Dindo classification（Clavien-Dindo分類） は、術後合併症を治療の強さで等級I〜Vに分ける順序分類で、点数の加算はない。
• 等級Iは薬も介入も不要（制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）・解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）・鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）・利尿薬・電解質・理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） は許容）、IIは許容外の薬物治療（輸血・完全静脈栄養total parenteral nutrition, TPN 完全静脈栄養（total parenteral nutrition, TPN）total parenteral nutrition, TPN（完全静脈栄養） を含む）、IIIは介入を要し麻酔の種類でIIIa（全身麻酔でない）とIIIb（全身麻酔下）に分かれる。
• IVは生命を脅かす合併症で、単一臓器障害single-organ failure 単一臓器障害（single-organ failure）single-organ failure（単一臓器障害） がIVa、多臓器障害がIVb、Vは死亡。退院時に合併症が残れば接尾辞dを付ける。
• 重症度を主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な「minor／major」でなく等級で書く。施設間の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の差、観察期間、麻酔の区分の取り決めの違いに注意して比較する。
• 1人の全合併症を1つの値にするにはComprehensive Complication Indexを使う。