Hinchey分類

🧠 全体像：Hinchey分類 Hinchey classification Hinchey分類（Hinchey classification） Hinchey classification（Hinchey分類） は、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）の穿孔・膿瘍がどこまで広がったかを4段階に分け、重症度と対応（抗菌薬で様子をみる／ドレナージ／緊急手術）の目安にする分類である。結腸周囲の限局した膿瘍（I）、骨盤内・腹腔内・後腹膜の膿瘍（II）、汎発性generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)）generalized (diffuse)（汎発性） の膿性腹膜炎 purulent peritonitis 膿性腹膜炎（purulent peritonitis） purulent peritonitis（膿性腹膜炎） （III）、汎発性generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)）generalized (diffuse)（汎発性） の糞便性腹膜炎 fecal peritonitis 糞便性腹膜炎（fecal peritonitis） fecal peritonitis（糞便性腹膜炎） （IV）の順に重くなる。もとは手術所見に基づく分類だが、CTが普及してからは画像所見の版が多く使われる。⚠️ どの分類も転帰予測で優れていると証明されておらず、分類だけで治療を決めない。

目的と適用場面

構成要素と病期

⭐ 点数を足す形式ではなく、膿瘍と腹膜炎の広がりで決める順序分類である。

原法（手術所見に基づく4段階）

原法は、手術で膿瘍と腹膜炎が確認された患者の重症度をこの4段階に分けた¹。

CT所見で組み替えた版

CTで膿瘍や遊離ガスを描出できるようになってから、原法をCT所見で運用しやすくした分類が複数提案された¹。

改変Hinchey分類modified Hinchey classification 改変Hinchey分類（modified Hinchey classification）modified Hinchey classification（改変Hinchey分類） （Kaiser、2005年）

WSESのCT分類（2015年）

💡 そのほかNeff（1989年、0〜4期）やAmbrosettiの中等症・重症の2群分け（2002年。壁肥厚5mm以上と結腸周囲の脂肪織濃度上昇 fat stranding 脂肪織濃度上昇（fat stranding） fat stranding（脂肪織濃度上昇） が中等症、膿瘍・管外ガス・管外造影剤が重症）などがある¹。病期の呼び方は版によって違うので、論文ではどの版かを確認する。

進行と対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute diverticulitis'>急性憩室炎</span>"] --> B["I：結腸周囲の膿瘍"]
    B --> C["II：骨盤内・腹腔内・後腹膜の膿瘍"]
    C --> D["III：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized (diffuse)'>汎発性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='purulent peritonitis'>膿性腹膜炎</span>"]
    D --> E["IV：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized (diffuse)'>汎発性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal peritonitis'>糞便性腹膜炎</span>"]
    B -.-> F["膿瘍：小さければ抗菌薬単独<br>大きければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>＋抗菌薬"]
    C -.-> F
    D --> G["緊急手術<br>重症・併存症が多ければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hartmann procedure'>Hartmann手術</span><br>安定していれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary resection and anastomosis'>一期的切除吻合</span>"]
    E --> G

解釈とカットオフ

対応の目安は次のとおり（WSES 2020のガイドライン）。膿瘍は病期よりも大きさで対応が分かれる¹。

詳しい術式の選び方は大腸憩室症colonic diverticulosis 大腸憩室症（colonic diverticulosis）colonic diverticulosis（大腸憩室症） の外科的側面にある。

手術の選択を比べた試験：Hinchey分類 Hinchey classification Hinchey分類（Hinchey classification） Hinchey classification（Hinchey分類） Ib〜IVの無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 7件（個別患者データ595例。III期76.3%、IV期12.1%で大半を占める）のネットワークメタ解析 network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析） では、腹腔鏡下腹腔洗浄laparoscopic peritoneal lavage 腹腔鏡下腹腔洗浄（laparoscopic peritoneal lavage）laparoscopic peritoneal lavage（腹腔鏡下腹腔洗浄） の院内・30日死亡率がHartmann手術 Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術） より1000人あたり42人、一次切除吻合primary resection and anastomosis 一次切除吻合（primary resection and anastomosis）primary resection and anastomosis（一次切除吻合） より45人多かった。また、一次切除吻合primary resection and anastomosis 一次切除吻合（primary resection and anastomosis）primary resection and anastomosis（一次切除吻合） は腹腔鏡下腹腔洗浄 laparoscopic peritoneal lavage 腹腔鏡下腹腔洗浄（laparoscopic peritoneal lavage） laparoscopic peritoneal lavage（腹腔鏡下腹腔洗浄） より1年後のストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） 率が1000人あたり539人少なかった。いずれもエビデンスの確実性は「低い」と評価されている²。

膿瘍の予後情報：入院した急性憩室炎 acute diverticulitis 急性憩室炎（acute diverticulitis） acute diverticulitis（急性憩室炎） 511例の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） では、膿瘍が19.4%にあり、膿瘍も穿孔もない例の保存的治療の失敗は6.8%、膿瘍のある例では22.2%が緊急切除を要した。骨盤内膿瘍pelvic abscess 骨盤内膿瘍（pelvic abscess）pelvic abscess（骨盤内膿瘍） （II期）を保存的に治療した例の再発率は41.2%だった（軽症例は13%）³。著者らは、膿瘍を認めた後は待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） を強く検討すべきと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した。ただし2005年の単施設の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） であり、現在の待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） の判断は、再発の重症度・併存症・患者の希望などを併せて個別に行う。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 転帰予測で優れた分類とは証明されていない。 WSES 2020は、どの分類法も転帰予測で優れていると証明されておらず、特定の分類を推奨できないと明記している¹。Hinchey分類Hinchey classification Hinchey分類（Hinchey classification）Hinchey classification（Hinchey分類） は最も使われているが、分類の格付けだけで手術の要否や術式を決めない。

⚠️ 原法は手術で確認した所見に基づくため、手術前の評価には使いにくい。 手術前の評価には、CT所見で運用する版（改変Hinchey分類modified Hinchey classification改変Hinchey分類（modified Hinchey classification）modified Hinchey classification（改変Hinchey分類）、WSESのCT分類など）が使われる¹。

⚠️ 版によって病期の名前が違う。 原法はI〜IVの4段階、改変Hinchey分類modified Hinchey classification 改変Hinchey分類（modified Hinchey classification）modified Hinchey classification（改変Hinchey分類） は原法のIをIa（蜂窩織炎）とIb（結腸周囲膿瘍pericolic abscess結腸周囲膿瘍（pericolic abscess）pericolic abscess（結腸周囲膿瘍））に分け、WSESのCT分類は0、1A〜4と別の数え方をする。「Hinchey I」と書かれていても蜂窩織炎を含むのか膿瘍だけなのかは文献ごとに確認する。

⚠️ 治療は病期だけでなく全身状態で決まる。 汎発性腹膜炎generalized peritonitis 汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎） でも、重症例や併存症の多い例はHartmann手術 Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術）、安定した併存症のない例は一期的切除吻合 primary resection and anastomosis 一期的切除吻合（primary resection and anastomosis） primary resection and anastomosis（一期的切除吻合） が提案される。病期は同じでも術式が変わる¹。

まとめ

• Hinchey分類Hinchey classification Hinchey分類（Hinchey classification）Hinchey classification（Hinchey分類） は憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） の膿瘍・腹膜炎の広がりをI〜IVに分ける分類：I＝結腸周囲膿瘍 pericolic abscess結腸周囲膿瘍（pericolic abscess） pericolic abscess（結腸周囲膿瘍）、II＝骨盤内・腹腔内・後腹膜の膿瘍、III＝汎発性膿性腹膜炎 generalized purulent peritonitis汎発性膿性腹膜炎（generalized purulent peritonitis） generalized purulent peritonitis（汎発性膿性腹膜炎）、IV＝汎発性糞便性腹膜炎 generalized fecal peritonitis汎発性糞便性腹膜炎（generalized fecal peritonitis） generalized fecal peritonitis（汎発性糞便性腹膜炎）。
• 原法は手術所見に基づく。CT時代にはIa・Ibを区別する改変Hinchey分類 modified Hinchey classification 改変Hinchey分類（modified Hinchey classification） modified Hinchey classification（改変Hinchey分類） やWSESのCT分類など、画像所見の版が使われ、版によって病期の呼び方が違う。
• 対応の目安：小さな膿瘍は抗菌薬、大きな膿瘍は経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） ＋抗菌薬、汎発性腹膜炎generalized peritonitis 汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎） は緊急手術（重症・併存症が多ければHartmann手術 Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術）、安定していれば一期的切除吻合 primary resection and anastomosis一期的切除吻合（primary resection and anastomosis） primary resection and anastomosis（一期的切除吻合））。腹腔鏡下洗浄laparoscopic lavage 腹腔鏡下洗浄（laparoscopic lavage）laparoscopic lavage（腹腔鏡下洗浄） は一部の症例に限る。
• どの分類も転帰予測で優れているとは証明されておらず、全身状態と併せて判断する。