血管造影・基本的血管内治療・血管外科技術・血管グラフト

🧠 全体像：血管治療は「カテーテルで内側から拡張・支持する血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）」と「切開して血栓・プラークを除去または再建する開放手術open surgery開放手術（open surgery）open surgery（開放手術）」を病変部位と全身リスクで使い分ける。

基本的血管内治療手技

X線透視fluoroscopy透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視）下の経皮的カテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）は一般に開放手術open surgery開放手術（open surgery）open surgery（開放手術）より低侵襲だが、アクセス法、麻酔、入院の要否と周術期リスクは病変・手技・患者背景で異なる。¹

flowchart TD
  A["Seldinger法"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hollow needle'>中空針</span>で血管穿刺"]
  B --> C["先端が丸い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guidewire'>ガイドワイヤー</span>を挿入"]
  C --> D["針を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='removal (of a tube/catheter/drain)'>抜去</span>"]
  D --> E["ワイヤー上に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sheath'>シース</span>を挿入"]
  E --> F["ワイヤーを保持し、カテーテルで病変を通過"]
  F --> G["ワイヤー上に治療デバイスを進める"]

血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）では大腿動脈femoral artery大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈）からカテーテルを進め造影X線撮影し、病変を血管内プラーク切除術atherectomy血管内プラーク切除術（atherectomy）atherectomy（血管内プラーク切除術）、バルーン血管形成術balloon angioplastyバルーン血管形成術（balloon angioplasty）balloon angioplasty（バルーン血管形成術）、ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）で同時治療できる。バルーン血管形成術balloon angioplastyバルーン血管形成術（balloon angioplasty）balloon angioplasty（バルーン血管形成術）は柔軟で小血管にも届くが、弾性収縮elastic recoil弾性収縮（elastic recoil）elastic recoil（弾性収縮）、血流制限性解離flow-limiting dissection血流制限性解離（flow-limiting dissection）flow-limiting dissection（血流制限性解離）、石灰化プラークcalcified plaque石灰化プラーク（calcified plaque）calcified plaque（石灰化プラーク）への無効性が弱点である。

PADのステントstentステント（stent）stent（ステント）は、PTA後の残存狭窄・反跳recoil反跳（recoil）recoil（反跳）や血流制限性解離flow-limiting dissection血流制限性解離（flow-limiting dissection）flow-limiting dissection（血流制限性解離）、再狭窄restenosis再狭窄（restenosis）restenosis（再狭窄）リスク、病変部位の屈曲・圧迫などの解剖学的特性を踏まえて選択する。介入後の内膜過形成intimal proliferation内膜過形成（intimal proliferation）intimal proliferation（内膜過形成）による再狭窄restenosis再狭窄（restenosis）restenosis（再狭窄）は薬剤被覆バルーンや薬剤溶出ステントdrug-eluting stent薬剤溶出ステント（drug-eluting stent）drug-eluting stent（薬剤溶出ステント）で低減し得るが、長区間病変や高度石灰化病変では限界がある。¹

画像で示されるワイヤー・バルーン・ステントstentステント（stent）stent（ステント）の関係は、ワイヤーがレールrailレール（rail）rail（レール）、バルーンが病変を拡張する作業部、ステントstentステント（stent）stent（ステント）が拡張後の支持構造scaffold支持構造（scaffold）scaffold（支持構造）という順序で理解する。バルーン拡張型balloon-expandableバルーン拡張型（balloon-expandable）balloon-expandable（バルーン拡張型）ステントstentステント（stent）stent（ステント）はバルーン上に圧着crimp圧着（crimp）crimp（圧着）され、狙った位置でバルーンと同時に拡張するため入口部病変など精密な位置決めに向く。自己拡張型self-expanding自己拡張型（self-expanding）self-expanding（自己拡張型）ステントstentステント（stent）stent（ステント）はシースsheathシース（sheath）sheath（シース）を引いて自己展開し、屈曲・圧迫・径変化のある区域へ追従しやすい。いずれもオーバーサイジングoversizingオーバーサイジング（oversizing）oversizing（オーバーサイジング）、エッジ解離edge dissectionエッジ解離（edge dissection）edge dissection（エッジ解離）、分枝の被覆、ステント破損stent fractureステント破損（stent fracture）stent fracture（ステント破損）、ステント内再狭窄in-stent restenosisステント内再狭窄（in-stent restenosis）in-stent restenosis（ステント内再狭窄）を避けるデバイスサイジングが重要である。

部位別治療

慢性下肢脅威虚血chronic limb-threatening ischemia (CLTI)慢性下肢脅威虚血（chronic limb-threatening ischemia (CLTI)）chronic limb-threatening ischemia (CLTI)（慢性下肢脅威虚血）は、PADに伴う虚血性安静時痛ischemic rest pain虚血性安静時痛（ischemic rest pain）ischemic rest pain（虚血性安静時痛）、非治癒性潰瘍または壊疽を呈する慢性病態で、ALIacute limb ischemiaALI（acute limb ischemia）acute limb ischemia（ALI）と区別する。治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）は疼痛軽減、創傷治癒、患肢温存limb salvage患肢温存（limb salvage）limb salvage（患肢温存）である。技術的成功technical success技術的成功（technical success）technical success（技術的成功）だけでは側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）、微小血管障害microangiopathy微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害）、感染、創傷の深さなどの影響から創傷治癒を保証しない。

基本的血管外科手技

開放手技は動脈切開術arteriotomy動脈切開術（arteriotomy）arteriotomy（動脈切開術）、血栓摘出術thrombectomy血栓摘出術（thrombectomy）thrombectomy（血栓摘出術）／塞栓摘出術embolectomy塞栓摘出術（embolectomy）embolectomy（塞栓摘出術）／血管内膜摘除術endarterectomy血管内膜摘除術（endarterectomy）endarterectomy（血管内膜摘除術）、閉鎖・バイパス・間置術interposition間置術（interposition）interposition（間置術）による再建で、血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）と組み合わせればハイブリッドhybridハイブリッド（hybrid）hybrid（ハイブリッド）となる。

吻合には端々吻合end-to-end anastomosis端々吻合（end-to-end anastomosis）end-to-end anastomosis（端々吻合）と端側吻合end-to-side端側吻合（end-to-side）end-to-side（端側吻合）がある。間置術interposition間置術（interposition）interposition（間置術）は病変を切除しグラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）で端々吻合end-to-end anastomosis端々吻合（end-to-end anastomosis）end-to-end anastomosis（端々吻合）置換する（動脈瘤）。バイパスは病変を残して端側グラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）で迂回する（閉塞性疾患occlusive disease閉塞性疾患（occlusive disease）occlusive disease（閉塞性疾患））。

グラフト画像から分かる材料と再建様式

• 間置術interposition間置術（interposition）interposition（間置術）：動脈瘤などの病変区域を切除し、グラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）を端々吻合end-to-end anastomosis端々吻合（end-to-end anastomosis）end-to-end anastomosis（端々吻合）して置換する。
• バイパス：閉塞病変を残し、その近位と遠位をグラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）でつないで別経路を作る。
• ダクロン（Dacron；PET）：織成／編成の布製グラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）で、大動脈・大動脈腸骨動脈域aorto-iliac segment大動脈腸骨動脈域（aorto-iliac segment）aorto-iliac segment（大動脈腸骨動脈域）など比較的大径・高流量high flow高流量（high flow）high flow（高流量）の再建に多い。
• PTFE：単層チューブmonolayer tube単層チューブ（monolayer tube）monolayer tube（単層チューブ）で、標準型／伸縮型stretch type伸縮型（stretch type）stretch type（伸縮型）、外部リング補強型があり、末梢動脈や人工AVグラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）などに用いる。Dacronとの普遍的な優劣は確立していない。²
• 自家autologous自家（autologous）autologous（自家）静脈：小径・鼠径下バイパスinfrainguinal bypass鼠径下バイパス（infrainguinal bypass）infrainguinal bypass（鼠径下バイパス）で特に価値が高い。グラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）選択は径、血流、感染リスクを含む局所条件、採取可能な自家autologous自家（autologous）autologous（自家）静脈、再建部位で決める。¹

開放血管内膜摘除術endarterectomy血管内膜摘除術（endarterectomy）endarterectomy（血管内膜摘除術）の模式図では、プラークを剥離した後に単純縫合herniorrhaphy単純縫合（herniorrhaphy）herniorrhaphy（単純縫合）ではなくパッチpatchパッチ（patch）patch（パッチ）閉鎖を行うことで内腔狭窄luminal narrowing内腔狭窄（luminal narrowing）luminal narrowing（内腔狭窄）を避ける。Fogarty塞栓摘出術embolectomy塞栓摘出術（embolectomy）embolectomy（塞栓摘出術）の図では、血栓をワイヤーで貫くのではなくカテーテルを血栓の遠位へ通し、バルーンを膨らませて近位へ引き抜く。

まとめ

• Seldinger法が血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）のアクセスの基本で、血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）とステントstentステント（stent）stent（ステント）を病変特性に応じて選ぶ。
• 遠位・長区間・複雑病変complicated plaque複雑病変（complicated plaque）complicated plaque（複雑病変）ほど開存性が悪く、開放またはハイブリッドhybridハイブリッド（hybrid）hybrid（ハイブリッド）も検討する。
• 開放手術open surgery開放手術（open surgery）open surgery（開放手術）では除去、間置術interposition間置術（interposition）interposition（間置術）、バイパスを使い分け、感染・径・部位に応じグラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）材料を選ぶ。