Dermatology · 3-10

皮膚上皮内悪性腫瘍

In Situ Malignant Tumors of the Skin

前提：病態: 化生・異形成（病態機序）パピローマウイルス
疾患: 脂漏性角化症皮膚有棘細胞癌
症状: 局面

🧠 全体像：上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）は異型細胞aberrant cell type異型細胞（aberrant cell type）aberrant cell type（異型細胞）が基底膜を越えていない段階である。皮膚では有棘細胞上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌）（squamous cell carcinoma in situ：SCCIS、Bowen病Bowen diseaseBowen病（Bowen disease）Bowen disease（Bowen病））と悪性黒色腫上皮内病変melanoma in situ, MIS悪性黒色腫上皮内病変（melanoma in situ, MIS）melanoma in situ, MIS（悪性黒色腫上皮内病変）が代表で、浸潤前に完全治療することが目標となる。

有棘細胞上皮内癌

Bowen病Bowen diseaseBowen病（Bowen disease）Bowen disease（Bowen病）は表皮全層を異型角化細胞keratinocyte角化細胞（keratinocyte）keratinocyte（角化細胞）が置換するSCCISである。紫外線、ヒ素arsenicヒ素（arsenic）arsenic（ヒ素）、免疫抑制、放射線、肛門性器部anogenital region肛門性器部（anogenital region）anogenital region（肛門性器部）の高リスク型ヒトパピローマウイルスHPV高リスク型ヒトパピローマウイルス（HPV）HPV（高リスク型ヒトパピローマウイルス）などが関連し、前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）を経ずに生じることもある。

臨床像

境界明瞭で緩徐に拡大する紅色〜褐色の鱗屑性・痂皮性局面
単発または多発で、湿疹・乾癬・日光角化症actinic keratosis, AK日光角化症（actinic keratosis, AK）actinic keratosis, AK（日光角化症）に似る
局面内in-plane面内（in-plane）in-plane（面内）の硬い結節、潰瘍、出血は浸潤性cSCCへの移行を疑う

亀頭または外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）粘膜の赤色局面はQueyrat紅色肥厚症erythroplasia of QueyratQueyrat紅色肥厚症（erythroplasia of Queyrat）erythroplasia of Queyrat（Queyrat紅色肥厚症）と呼ばれる。Bowen様丘疹症bowenoid papulosisBowen様丘疹症（bowenoid papulosis）bowenoid papulosis（Bowen様丘疹症）は肛門性器部anogenital region肛門性器部（anogenital region）anogenital region（肛門性器部）の多発色素性pigmented色素性（pigmented）pigmented（色素性）丘疹として現れ、組織学的にHSIHeaviness of Smoking IndexHSI（Heaviness of Smoking Index）Heaviness of Smoking Index（HSI）L/SCCISを示す。

病理と診断

表皮構築の乱れ、全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）細胞異型、核分裂像mitotic figures核分裂像（mitotic figures）mitotic figures（核分裂像）、異常角化、多核細胞multinucleated cell多核細胞（multinucleated cell）multinucleated cell（多核細胞）を認める一方、基底膜は保たれる。浸潤を疑う厚い病変では、真皮まで含む生検を行う。

鑑別	手掛かり
湿疹・乾癬	多発性・対称性、治療反応。ただし単発難治局面は生検
脂漏性角化症seborrheic keratosis脂漏性角化症（seborrheic keratosis）seborrheic keratosis（脂漏性角化症）	貼り付いたような表面、角栓keratin plug角栓（keratin plug）keratin plug（角栓）。刺激性変化では類似する
日光角化症actinic keratosis, AK日光角化症（actinic keratosis, AK）actinic keratosis, AK（日光角化症）	通常は部分層partial thickness部分層（partial thickness）partial thickness（部分層）異形成だが、臨床的重なりが大きい
表在型superficial BCC表在型（superficial BCC）superficial BCC（表在型）BCC	真珠様辺縁、ダーモスコピーdermoscopyダーモスコピー（dermoscopy）dermoscopy（ダーモスコピー）と生検で鑑別
無色素性悪性黒色腫amelanotic melanoma無色素性悪性黒色腫（amelanotic melanoma）amelanotic melanoma（無色素性悪性黒色腫）	赤色局面・結節となり得るため、疑えば生検

治療

病変径・厚さ・部位・免疫状態から、標準切除またはMohs手術を選ぶ。低リスクの薄い病変では掻爬電気乾固curettage and electrodesiccation掻爬電気乾固（curettage and electrodesiccation）curettage and electrodesiccation（掻爬電気乾固）、凍結療法cryotherapy凍結療法（cryotherapy）cryotherapy（凍結療法）、外用5-フルオロウラシル5-fluorouracil5-フルオロウラシル（5-fluorouracil）5-fluorouracil（5-フルオロウラシル）、外用イミキモドtopical imiquimod外用イミキモド（topical imiquimod）topical imiquimod（外用イミキモド）、光線力学療法photodynamic therapy光線力学療法（photodynamic therapy）photodynamic therapy（光線力学療法）を選べるが、組織学的断端確認ができず再発監視を要する。爪部・肛門性器部anogenital region肛門性器部（anogenital region）anogenital region（肛門性器部）・再発・免疫抑制例は専門的管理を行う。

悪性黒色腫上皮内病変

MISは異型メラノサイトmelanocyteメラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト）が表皮内に限局し、真皮浸潤を認めない病理学的病期pathologic stage (pTNM)病理学的病期（pathologic stage (pTNM)）pathologic stage (pTNM)（病理学的病期）0である。基底層沿いの増殖、胞巣形成、表皮内上方進展pagetoid spread表皮内上方進展（pagetoid spread）pagetoid spread（表皮内上方進展）を認める。慢性光線障害部の黒子lentigo黒子（lentigo）lentigo（黒子）型MISは悪性黒子lentigo maligna悪性黒子（lentigo maligna）lentigo maligna（悪性黒子）と呼ばれる。

flowchart TD
  A["非対称・色むら・拡大する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pigmented macule'>色素斑</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermoscopy'>ダーモスコピー</span>評価"]
  B --> C["原則として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural'>全層性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>完全切除生検</span>"]
  C --> D["異型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melanocyte'>メラノサイト</span>が表皮内のみ"]
  D --> E["melanoma in situ"]
  E --> F["0.5〜1 cmを目安に根治的切除"]
  C --> G["真皮浸潤あり"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breslow thickness'>Breslow厚</span>に基づき侵襲性黒色腫として病期評価"]

MISの標準は外科的完全切除で、一般に0.5〜1 cmの臨床マージンmarginマージン（margin）margin（マージン）を用いる。顔面の大きな悪性黒子lentigo maligna悪性黒子（lentigo maligna）lentigo maligna（悪性黒子）などでは段階的切除やMohs法による断端管理を検討する。外用イミキモドtopical imiquimod外用イミキモド（topical imiquimod）topical imiquimod（外用イミキモド）や放射線は手術不能・困難例で専門的に検討する非標準的選択肢である。

「すべての悪性黒色腫が臨床的に明瞭なin situ期を経る」とは限らず、結節型nodular type結節型（nodular type）nodular type（結節型）は目立つ表皮内水平増殖を伴わず早く垂直増殖vertical growth垂直増殖（vertical growth）vertical growth（垂直増殖）することがある。

良性の類似病変

病変	特徴
脂漏性角化症seborrheic keratosis脂漏性角化症（seborrheic keratosis）seborrheic keratosis（脂漏性角化症）	褐色〜黒色の貼り付いたような丘疹・局面。急な変化や非典型像は生検
色素細胞母斑melanocytic nevus色素細胞母斑（melanocytic nevus）melanocytic nevus（色素細胞母斑）	通常は左右対称、境界・色調が均一で長期安定
ケラトアカントーマkeratoacanthomaケラトアカントーマ（keratoacanthoma）keratoacanthoma（ケラトアカントーマ）	中央角栓keratin plug角栓（keratin plug）keratin plug（角栓）をもつ急速増大結節greater tubercle大結節（greater tubercle）greater tubercle（大結節）。cSCCとして切除評価
ケロイドkeloidケロイド（keloid）keloid（ケロイド）	外傷部を越えて増殖する瘢痕だが、腫瘍を疑う非典型経過では生検

まとめ

SCCISは異型角化細胞keratinocyte角化細胞（keratinocyte）keratinocyte（角化細胞）が表皮全層を占めるが、基底膜を越えない。
Queyrat紅色肥厚症erythroplasia of QueyratQueyrat紅色肥厚症（erythroplasia of Queyrat）erythroplasia of Queyrat（Queyrat紅色肥厚症）とBowen様丘疹症bowenoid papulosisBowen様丘疹症（bowenoid papulosis）bowenoid papulosis（Bowen様丘疹症）は肛門性器部anogenital region肛門性器部（anogenital region）anogenital region（肛門性器部）のSCCIS/HSIHeaviness of Smoking IndexHSI（Heaviness of Smoking Index）Heaviness of Smoking Index（HSI）Lとして扱う。
MISは表皮内に限局する病期0で、完全切除が標準である。
局面内in-plane面内（in-plane）in-plane（面内）の結節・潰瘍や病理学的真皮浸潤があれば、浸潤癌として再評価する。