慢性中耳炎の種類

🧠 全体像：慢性中耳疾患は、持続する鼓膜穿孔tympanic membrane perforation鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔）・耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）を主体とする慢性化膿性中耳炎chronic suppurative otitis media慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media）chronic suppurative otitis media（慢性化膿性中耳炎）、鼓膜穿孔tympanic membrane perforation鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔）を伴わない貯留液effusion貯留液（effusion）effusion（貯留液）主体の滲出性中耳炎otitis media with effusion, OME滲出性中耳炎（otitis media with effusion, OME）otitis media with effusion, OME（滲出性中耳炎）、骨破壊性真珠腫bone-destructive cholesteatoma骨破壊性真珠腫（bone-destructive cholesteatoma）bone-destructive cholesteatoma（骨破壊性真珠腫）に分けて考える。これは教育的educational教育的（educational）educational（教育的）整理であり、真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）を慢性化膿性中耳炎chronic suppurative otitis media慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media）chronic suppurative otitis media（慢性化膿性中耳炎）の一病型・合併病変として扱うこともある。¹

分類

慢性化膿性中耳炎

診断の中核は慢性鼓膜穿孔chronic tympanic membrane perforation慢性鼓膜穿孔（chronic tympanic membrane perforation）chronic tympanic membrane perforation（慢性鼓膜穿孔）と間欠的または持続性耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）である。発熱・強い耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）は通常なく、存在すれば急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）または合併症を疑う。

病型

• 中心性穿孔central perforation中心性穿孔（central perforation）central perforation（中心性穿孔）を主体とする粘膜病変：主に緊張部pars tensa緊張部（pars tensa）pars tensa（緊張部）に生じ、鼓膜輪annulus鼓膜輪（annulus）annulus（鼓膜輪）が保たれる
• 弛緩部pars flaccida弛緩部（pars flaccida）pars flaccida（弛緩部）病変、辺縁性穿孔marginal perforation辺縁性穿孔（marginal perforation）marginal perforation（辺縁性穿孔）、陥凹ポケットretraction pocket陥凹ポケット（retraction pocket）retraction pocket（陥凹ポケット）：真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）性病変を強く疑う

症状と診断

• 反復性無痛性粘膿性耳漏recurrent painless mucopurulent otorrhea反復性無痛性粘膿性耳漏（recurrent painless mucopurulent otorrhea）recurrent painless mucopurulent otorrhea（反復性無痛性粘膿性耳漏）、伝音難聴CHL伝音難聴（CHL）CHL（伝音難聴）
• 進行すると耳小骨破壊ossicular erosion耳小骨破壊（ossicular erosion）ossicular erosion（耳小骨破壊）、混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性） / 感音難聴
• 耳鏡検査Otoscopy耳鏡検査（Otoscopy）Otoscopy（耳鏡検査）・顕微鏡検査microscopy顕微鏡検査（microscopy）microscopy（顕微鏡検査）で穿孔位置、耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）、肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）、陥凹ポケットretraction pocket陥凹ポケット（retraction pocket）retraction pocket（陥凹ポケット）を評価
• 純音聴力検査PTA純音聴力検査（PTA）PTA（純音聴力検査）、ティンパノメトリーTympanometryティンパノメトリー（Tympanometry）Tympanometry（ティンパノメトリー）は聴力・中耳機能を評価
• 耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）培養検査culture培養検査（culture）culture（培養検査）は難治・再発時に行う
• 真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）・骨破壊bone erosion骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊）・合併症疑いでは高分解能側頭骨コンピュータ断層撮影High-resolution temporal-bone CT高分解能側頭骨コンピュータ断層撮影（High-resolution temporal-bone CT）High-resolution temporal-bone CT（高分解能側頭骨コンピュータ断層撮影）、必要時拡散強調磁気共鳴画像diffusion-weighted MRI拡散強調磁気共鳴画像（diffusion-weighted MRI）diffusion-weighted MRI（拡散強調磁気共鳴画像）

治療

感染時は耳内清掃aural toilet耳内清掃（aural toilet）aural toilet（耳内清掃）と非耳毒性局所抗菌薬を用い、耳を乾燥させる。局所抗菌薬は広く第一選択とされるが、全身抗菌薬との比較エビデンスは低〜非常に低確実性である。急性全身感染・周囲進展がなければ全身性抗菌薬はルーチンには用いない。² 持続穿孔、難聴、反復耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）に対して鼓室形成術tympanoplasty鼓室形成術（tympanoplasty）tympanoplasty（鼓室形成術） ± 耳小骨形成術ossiculoplasty耳小骨形成術（ossiculoplasty）ossiculoplasty（耳小骨形成術）を検討し、病変範囲により鼓室乳突手術tympanomastoid surgery鼓室乳突手術（tympanomastoid surgery）tympanomastoid surgery（鼓室乳突手術）を併用する。¹

真珠腫

中耳・乳突内に角化扁平上皮Keratinizing squamous epithelium角化扁平上皮（Keratinizing squamous epithelium）Keratinizing squamous epithelium（角化扁平上皮）とケラチンkeratinケラチン（keratin）keratin（ケラチン）デブリdebrisデブリ（debris）debris（デブリ）が蓄積し、慢性炎症と圧 / 酵素性骨破壊enzymatic bone erosion酵素性骨破壊（enzymatic bone erosion）enzymatic bone erosion（酵素性骨破壊）を起こす病変である。真の腫瘍ではない。

分類と形成

flowchart TD
  A["慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Eustachian tube dysfunction'>耳管機能不全</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='middle-ear'>陰性中耳</span>圧"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pars flaccida'>弛緩部</span> / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='retraction'>緊張部陥凹</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-cleaning failure'>ケラチン自浄機構不全</span>"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sac'>真珠腫嚢</span>拡大"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ossicular'>耳小骨性</span> / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='scutum'>上鼓室外側壁</span> / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='labyrinth'>迷路</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone erosion'>骨破壊</span>"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CHL'>伝音難聴</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial nerve palsy'>顔面神経麻痺</span>（facial palsy）・瘻孔（fistula）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial complication'>頭蓋内合併症</span>（intracranial complication）"]

臨床像

• 悪臭を伴う無痛性持続性 / 反復性耳漏recurrent otorrhea反復性耳漏（recurrent otorrhea）recurrent otorrhea（反復性耳漏）
• 進行性伝音難聴CHL進行性伝音難聴（CHL）CHL（進行性伝音難聴）、時に感音難聴
• 耳閉感aural fullness耳閉感（aural fullness）aural fullness（耳閉感）、耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）
• めまい / 陽性瘻孔症状fistula sign瘻孔症状（fistula sign）fistula sign（瘻孔症状）、顔面筋力低下facial weakness顔面筋力低下（facial weakness）facial weakness（顔面筋力低下）は進展所見findings of disease extension進展所見（findings of disease extension）findings of disease extension（進展所見）

耳鏡検査Otoscopy耳鏡検査（Otoscopy）Otoscopy（耳鏡検査）では上鼓室epitympanum上鼓室（epitympanum）epitympanum（上鼓室）の痂皮、陥凹ポケットretraction pocket陥凹ポケット（retraction pocket）retraction pocket（陥凹ポケット）内の白色ケラチンwhite keratin白色ケラチン（white keratin）white keratin（白色ケラチン）デブリdebrisデブリ（debris）debris（デブリ）、辺縁性穿孔marginal perforation辺縁性穿孔（marginal perforation）marginal perforation（辺縁性穿孔）、肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）を探す。耳垢Cerumen耳垢（Cerumen）Cerumen（耳垢）に見えるデブリdebrisデブリ（debris）debris（デブリ）を盲目的に除去しない。

治療

原則は手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）除去で、鼓室乳突手術tympanomastoid surgery鼓室乳突手術（tympanomastoid surgery）tympanomastoid surgery（鼓室乳突手術） ± 鼓室形成術tympanoplasty鼓室形成術（tympanoplasty）tympanoplasty（鼓室形成術） / 耳小骨再建ossicular reconstruction耳小骨再建（ossicular reconstruction）ossicular reconstruction（耳小骨再建）を行う。第一目標は安全で乾燥した耳の獲得であり、聴力温存・再建は病変制御disease control病変制御（disease control）disease control（病変制御）との両立を図る。感染を局所治療で一時制御しても、真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）そのものは消失しない。³ 外耳道後壁保存型canal-wall-up (CWU)外耳道後壁保存型（canal-wall-up (CWU)）canal-wall-up (CWU)（外耳道後壁保存型）では残存・再発監視が特に重要で、非エコープラナー法non-EPI非エコープラナー法（non-EPI）non-EPI（非エコープラナー法）拡散強調磁気共鳴画像diffusion-weighted MRI拡散強調磁気共鳴画像（diffusion-weighted MRI）diffusion-weighted MRI（拡散強調磁気共鳴画像）が有用である。画像所見、術式、病変リスクに応じて二期確認手術second-look surgery二期確認手術（second-look surgery）second-look surgery（二期確認手術）と組み合わせて判断する。⁴

まとめ

• 慢性鼓膜穿孔chronic tympanic membrane perforation慢性鼓膜穿孔（chronic tympanic membrane perforation）chronic tympanic membrane perforation（慢性鼓膜穿孔）と耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）が慢性化膿性中耳炎CSOM慢性化膿性中耳炎（CSOM）CSOM（慢性化膿性中耳炎）の軸で、強い痛み・発熱は合併症を疑う。
• 真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）は角化上皮keratinizing epithelium角化上皮（keratinizing epithelium）keratinizing epithelium（角化上皮）が骨を破壊するため、原則手術治療である。
• コンピュータ断層撮影（CT）は骨性解剖、拡散強調磁気共鳴画像diffusion-weighted MRI拡散強調磁気共鳴画像（diffusion-weighted MRI）diffusion-weighted MRI（拡散強調磁気共鳴画像）は真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）検出・再発評価に役立つ。