急性化膿性中耳炎の臨床経過・治療と鼓膜切開

🧠 全体像：急性中耳炎acute otitis media, AOM急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎）は上気道感染症upper respiratory tract infection上気道感染症（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染症）後の耳管機能不全Eustachian tube dysfunction耳管機能不全（Eustachian tube dysfunction）Eustachian tube dysfunction（耳管機能不全）を背景に、中耳に急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）と貯留液effusion貯留液（effusion）effusion（貯留液）を生じる。診断の核は「急性症状acute symptoms急性症状（acute symptoms）acute symptoms（急性症状）＋鼓膜膨隆」で、治療は十分な鎮痛を基礎に、年齢・重症度・両側性・耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）・経過観察可能observable観察可能（observable）observable（観察可能）性から抗菌薬と観察を選ぶ。

病因とリスク因子

ウイルス性上気道感染症viral upper respiratory tract infectionウイルス性上気道感染症（viral upper respiratory tract infection）viral upper respiratory tract infection（ウイルス性上気道感染症）に続き、上咽頭細菌叢nasopharyngeal flora上咽頭細菌叢（nasopharyngeal flora）nasopharyngeal flora（上咽頭細菌叢）が耳管を上行する。主な細菌は肺炎球菌、無莢膜型nontypeable無莢膜型（nontypeable）nontypeable（無莢膜型）インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）、モラクセラ・カタラーリスMoraxella catarrhalisモラクセラ・カタラーリス（Moraxella catarrhalis）Moraxella catarrhalis（モラクセラ・カタラーリス）である。A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）なども原因となる。

• 乳幼児の短く水平な耳管
• 集団保育Daycare集団保育（Daycare）Daycare（集団保育）・過密、受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）
• 哺乳瓶栄養Bottle feeding哺乳瓶栄養（Bottle feeding）Bottle feeding（哺乳瓶栄養）、おしゃぶりpacifierおしゃぶり（pacifier）pacifier（おしゃぶり）、母乳期間が短いこと
• 頭蓋顔面奇形Craniofacial anomaly頭蓋顔面奇形（Craniofacial anomaly）Craniofacial anomaly（頭蓋顔面奇形）、ダウン症候群Down syndromeダウン症候群（Down syndrome）Down syndrome（ダウン症候群）、免疫不全
• 反復性上気道感染症recurrent upper respiratory tract infection反復性上気道感染症（recurrent upper respiratory tract infection）recurrent upper respiratory tract infection（反復性上気道感染症）、アデノイド増殖症adenoid hypertrophyアデノイド増殖症（adenoid hypertrophy）adenoid hypertrophy（アデノイド増殖症）

臨床経過

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='URTI'>ウイルス性上気道感染症</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Eustachian tube dysfunction'>耳管機能不全</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Middle-ear effusion'>中耳貯留液</span>"]
  C --> D["細菌性 / ウイルス性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute inflammation'>急性炎症</span>"]
  D --> E["鼓膜（TM）充血・膨隆（bulging）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otalgia'>耳痛</span>（otalgia）・発熱（fever）"]
  E --> F{"経過"}
  F -->|"改善"| G["炎症軽快、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effusion'>貯留液</span>はしばらく残り得る"]
  F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous'>自発性</span>穿孔"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorrhea'>耳漏</span>、疼痛軽減"]
  F -->|"進展"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mastoiditis'>乳様突起炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial nerve palsy'>顔面神経麻痺</span>（facial palsy）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='labyrinthitis'>内耳炎</span>（labyrinthitis）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial complication'>頭蓋内合併症</span>（intracranial complication）"]

症状は急性耳痛acute otalgia急性耳痛（acute otalgia）acute otalgia（急性耳痛）、発熱、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、聴力低下hearing reduction聴力低下（hearing reduction）hearing reduction（聴力低下）、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）・咳である。鼓膜穿孔tympanic membrane perforation鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔）時は新規耳漏new-onset otorrhea新規耳漏（new-onset otorrhea）new-onset otorrhea（新規耳漏）を認める。

診断

急性中耳炎acute otitis media, AOM急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎）は単なる鼓膜発赤ではなく、中耳液と急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）を確認して診断する。¹

• 中等度–高度鼓膜（TM）膨隆または急性耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）（otorrhea: otitis externaによらない）
• 軽度膨隆mild bulging軽度膨隆（mild bulging）mild bulging（軽度膨隆）に48時間以内の急性耳痛acute otalgia急性耳痛（acute otalgia）acute otalgia（急性耳痛）または強い鼓膜発赤を伴う
• 気密耳鏡検査pneumatic otoscopy気密耳鏡検査（pneumatic otoscopy）pneumatic otoscopy（気密耳鏡検査）で可動性低下、ティンパノメトリーTympanometryティンパノメトリー（Tympanometry）Tympanometry（ティンパノメトリー）型 Bは貯留液effusion貯留液（effusion）effusion（貯留液）を支持
• 聴覚検査hearing test (audiometry)聴覚検査（hearing test (audiometry)）hearing test (audiometry)（聴覚検査）は反復例・長期貯留液persistent effusion長期貯留液（persistent effusion）persistent effusion（長期貯留液）・聴覚懸念で行う
• 培養検査culture培養検査（culture）culture（培養検査）はルーチンではなく、重症・難治・免疫不全、鼓室穿刺tympanocentesis鼓室穿刺（tympanocentesis）tympanocentesis（鼓室穿刺）時に検討する
• コンピュータ断層撮影（CT） / 磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像）は合併症が疑われる場合に限る

治療

鎮痛

年齢・体重に適したパラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） / アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）またはイブプロフェンibuprofenイブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン）を定時に用いる。鼓膜穿孔tympanic membrane perforation鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔）がなく、地域で承認された製剤があれば局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）鎮痛滴下dribbling滴下（dribbling）dribbling（滴下）も選択肢となる。

経過観察と抗菌薬

多くの小児急性中耳炎acute otitis media in children, AOM小児急性中耳炎（acute otitis media in children, AOM）acute otitis media in children, AOM（小児急性中耳炎）は数日で自然軽快する。重症でない年長児など、48–72時間の確実な経過観察が可能なら慎重な経過観察または遅延処方delayed prescription遅延処方（delayed prescription）delayed prescription（遅延処方）を選べる。一方、全身状態不良、高度耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛） / 高熱、非常に幼い児、両側性、耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）、合併症リスクrisk of complications合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク）、経過観察困難では即時抗菌薬を考える。

抗菌薬を用いる場合は、地域の耐性・アレルギーを考慮しつつ狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）のアモキシシリンを第一選択とする。アモキシシリン・クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）（amoxicillin–clavulanate）は、βラクタマーゼ産生菌extended-spectrum beta-lactamase, ESBLラクタマーゼ産生菌（extended-spectrum beta-lactamase, ESBL）extended-spectrum beta-lactamase, ESBL（ラクタマーゼ産生菌）のリスクがある場合などに選ぶ。無効時は48–72時間で診断と薬剤を再評価する。²

鼓膜切開術

鼓膜を下象限quadrant (breast quadrant)象限（quadrant (breast quadrant)）quadrant (breast quadrant)（象限）で切開し、膿・貯留液effusion貯留液（effusion）effusion（貯留液）を吸引して減圧・培養する。排膿・標本採取では病変と解剖に応じ前下または後下象限quadrant (breast quadrant)象限（quadrant (breast quadrant)）quadrant (breast quadrant)（象限）を選ぶ。局所または全身麻酔下で行う。鼓膜換気チューブtympanostomy tube鼓膜換気チューブ（tympanostomy tube）tympanostomy tube（鼓膜換気チューブ）は鼓膜切開術myringotomy鼓膜切開術（myringotomy）myringotomy（鼓膜切開術）へルーチンに追加するものではなく、反復性急性中耳炎recurrent acute otitis media反復性急性中耳炎（recurrent acute otitis media）recurrent acute otitis media（反復性急性中耳炎）や持続性中耳貯留液Middle-ear effusion中耳貯留液（Middle-ear effusion）Middle-ear effusion（中耳貯留液）など別の適応で判断する。³

主な適応

• 強く膨隆し、激しい疼痛・発熱が治療に反応しない
• 適切な抗菌薬後も持続性急性中耳感染
• 乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）、内耳炎labyrinthitis内耳炎（labyrinthitis）labyrinthitis（内耳炎）、髄膜炎など合併症が疑われ、排膿・培養が必要
• 免疫不全などで起炎菌causative organism起炎菌（causative organism）causative organism（起炎菌）同定が治療へ直結する

鼓室穿刺tympanocentesis鼓室穿刺（tympanocentesis）tympanocentesis（鼓室穿刺）は、とくに適切な抗菌薬へ臨床的に反応せず、起炎菌causative organism起炎菌（causative organism）causative organism（起炎菌）に基づく薬剤選択が必要な症例で有用である。⁴

⚠️ 鼓膜切開術myringotomy鼓膜切開術（myringotomy）myringotomy（鼓膜切開術）は解剖を理解した専門手技であり、後上象限quadrant (breast quadrant)象限（quadrant (breast quadrant)）quadrant (breast quadrant)（象限）の耳小骨・鼓索神経chorda tympani鼓索神経（chorda tympani）chorda tympani（鼓索神経）、下方の頸静脈球jugular bulb頸静脈球（jugular bulb）jugular bulb（頸静脈球）を避ける。

まとめ

• 急性中耳炎acute otitis media, AOM急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎）診断の中心は急性症状acute symptoms急性症状（acute symptoms）acute symptoms（急性症状）に伴う膨隆鼓膜（TM）である。
• 全例へ一律抗菌薬ではなく、鎮痛を基礎に重症度と経過観察条件で選ぶ。
• 治療抵抗性の膨隆、重症例、合併症疑いでは鼓膜切開術myringotomy鼓膜切開術（myringotomy）myringotomy（鼓膜切開術）を検討する。