Gynecology · 06
不妊症の原因とカップルの評価
Causes of infertility. The infertile couple
🧠 全体像：不妊症infertility不妊症（infertility）infertility（不妊症）は一方だけの問題としてではなく、精子、排卵、卵管・子宮、性交・性機能を両者同時に評価する。評価開始は女性年齢と既知のリスクで変わり、35歳未満は12か月、35歳以上は6か月、40歳超や既知の原因があればより早く始める。
定義と評価開始時期
- 原発性不妊primary infertility原発性不妊（primary infertility）primary infertility（原発性不妊）：過去に妊娠成立歴がない。
- 続発性不妊secondary infertility続発性不妊（secondary infertility）secondary infertility（続発性不妊）：過去に妊娠成立歴がある。
| 状況 | 評価開始の目安 |
|---|---|
| 女性が35歳未満で明らかなリスクなし | 定期的な避妊なし性交を12か月続けても妊娠しない |
| 女性が35歳以上 | 6か月で評価を開始 |
| 女性が40歳超 | より速やかな評価・治療を検討 |
| 無月経・希発月経oligomenorrhea希発月経（oligomenorrhea）oligomenorrhea（希発月経）、卵管疾患、子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）、既知の男性因子など | 待機elective待機（elective）elective（待機）せず評価 |
💡 健康なカップルでも1周期当たりの妊娠確率は有限であり、「すぐ妊娠しない」ことだけで病的とは限らない。一方、女性年齢は妊孕性と治療成績に強く影響するため、年齢に応じた時間設定が重要である。
主な原因
| 領域 | 代表的原因 |
|---|---|
| 男性因子 | 乏精子症oligozoospermia乏精子症（oligozoospermia）oligozoospermia（乏精子症）、精子運動率低下、形態異常、精路閉塞、精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）、内分泌異常、勃起・射精障害ejaculatory dysfunction射精障害（ejaculatory dysfunction）ejaculatory dysfunction（射精障害） |
| 排卵因子 | PMOS（従来PCOS）、機能性視床下部性無月経functional hypothalamic amenorrhea (FHA)機能性視床下部性無月経（functional hypothalamic amenorrhea (FHA)）functional hypothalamic amenorrhea (FHA)（機能性視床下部性無月経）、甲状腺・高プロラクチン、原発性卵巣機能不全primary ovarian insufficiency, POI原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI）primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全）、加齢性卵巣予備能ovarian reserve卵巣予備能（ovarian reserve）ovarian reserve（卵巣予備能）低下 |
| 卵管・腹膜因子 | 骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）、クラミジア感染後、子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）、術後癒着posterior synechiae後癒着（posterior synechiae）posterior synechiae（後癒着）、卵管閉塞 |
| 子宮・頸管因子 | 粘膜下筋腫submucosal fibroid粘膜下筋腫（submucosal fibroid）submucosal fibroid（粘膜下筋腫）、ポリープ、子宮内癒着Asherman syndrome子宮内癒着（Asherman syndrome）Asherman syndrome（子宮内癒着）、先天奇形congenital defects先天奇形（congenital defects）congenital defects（先天奇形）、頸管狭窄 |
| 性交・性機能 | 性交頻度不足、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）、勃起障害erectile disorder勃起障害（erectile disorder）erectile disorder（勃起障害）、射精障害ejaculatory dysfunction射精障害（ejaculatory dysfunction）ejaculatory dysfunction（射精障害） |
| 原因不明 | 標準評価で明らかな原因を同定できない |
flowchart TD
A["妊娠成立"] --> B["適切な時期の性交・精子の腟内射出"]
B --> C["排卵と良好な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ovum'>卵子</span>"]
C --> D["通過可能な卵管で受精"]
D --> E["胚が子宮腔へ移動"]
E --> F["受容性のある子宮内膜へ着床"]
F --> G["どの段階の障害も不妊因子となる"]妊娠を望むカップルへの助言
妊娠しやすい時期
- 妊娠可能期間fertile window妊娠可能期間（fertile window）fertile window（妊娠可能期間）は、排卵日までの6日間で、特に排卵前2日間の妊娠確率が高い。
- この期間に1〜2日ごと、またはカップルに負担のない頻度で性交する。
- 尿中LHサージLH surgeLHサージ（LH surge）LH surge（LHサージ）検査は排卵の約1〜2日前を捉える。基礎体温上昇は排卵後の確認には使えるが、その周期の排卵予測には遅い。
⚠️ 性交後に仰向けで15分間休んでも妊娠率が上がる科学的根拠はない。精子は性交後数分〜15分ほどで卵管へ到達しうる。
妊娠前の健康管理
- 葉酸を開始し、喫煙・大麻cannabis大麻（cannabis）cannabis（大麻）・違法薬物を避ける。
- 過量飲酒を避け、カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）は中等量にする。
- 慢性疾患、服薬、ワクチン、遺伝性疾患リスクを確認する。
- 極端な低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）・高体重、過度の運動、熱曝露や精巣毒性物質toxic substance毒性物質（toxic substance）toxic substance（毒性物質）などを個別に見直す。
初回評価の原則
- 両者の生殖歴、性交頻度、既往、手術、感染、薬剤、生活曝露を同時に聴取する。
- 男性は早期に精液検査semen analysis精液検査（semen analysis）semen analysis（精液検査）を行う。
- 女性は排卵、子宮・卵管、年齢に応じた卵巣予備能ovarian reserve卵巣予備能（ovarian reserve）ovarian reserve（卵巣予備能）を評価する。
- 検査は低侵襲で有用なものから行い、結果が治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を変えるかを考える。
まとめ
- 不妊評価は35歳未満では12か月、35歳以上では6か月、40歳超または既知の原因があればより早く開始する。
- 原因は男性、排卵、卵管・腹膜、子宮、性交・性機能に分け、両者を並行して評価する。
- 妊娠可能期間fertile window妊娠可能期間（fertile window）fertile window（妊娠可能期間）は排卵日までの6日間で、性交後の仰臥位は妊娠率を改善しない。