Gynecology · 07
不妊症の検査と治療
Examinations and treatment in infertility
🧠 全体像：不妊症infertility不妊症（infertility）infertility（不妊症）の基本評価は、男性の精液、女性の排卵、子宮腔、卵管通過性を効率よく確認する。古い頸管粘液cervical mucus頸管粘液（cervical mucus）cervical mucus（頸管粘液）試験や「黄体機能を単回プロゲステロン値で採点する」方法は用いず、原因と年齢に応じてタイミング法、子宮内精子注入intrauterine insemination (IUI)子宮内精子注入（intrauterine insemination (IUI)）intrauterine insemination (IUI)（子宮内精子注入）、体外受精in vitro fertilization (IVF)体外受精（in vitro fertilization (IVF)）in vitro fertilization (IVF)（体外受精）へ段階的に進む。
1. 男性因子の評価
精液検査
- 通常2〜7日の禁欲後に全量を採取し、液量、精子濃度、総数、運動率、形態を評価する。
- 結果は個人内変動が大きいため、異常なら再検し、男性不妊male infertility男性不妊（male infertility）male infertility（男性不妊）専門医へつなぐ。
- 白血球増加は感染・炎症を示唆するが、顕微鏡の白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）だけで感染を確定しない。
- 勃起・射精障害ejaculatory dysfunction射精障害（ejaculatory dysfunction）ejaculatory dysfunction（射精障害）があれば、薬剤、血管・神経、内分泌、心理社会的social社会的（social）social（社会的）要因を評価する。夜間陰茎勃起検査は選択例に限られ、初回不妊評価の定型検査ではない。
2. 排卵の評価
- 21〜35日の規則的周期がある非多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）女性では、通常は追加の排卵確認を要しない。
- 尿中LHサージLH surgeLHサージ（LH surge）LH surge（LHサージ）は排卵の1〜2日前を予測するが、PMOSでは偽陽性がありうる。
- 血清プロゲステロンは「22日目」と固定せず、予想月経の約1週間前に測る。3 ng/mLを超える値は最近の排卵を支持する。
- 単回値は拍動性分泌pulsatile secretion拍動性分泌（pulsatile secretion）pulsatile secretion（拍動性分泌）の影響を受け、黄体期luteal phase黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期）の「質」や妊娠可能性を判定できない。
⚠️ 5 ng/mL・10 ng/mLという固定値や、短い黄体期luteal phase黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期）を不妊原因として単独治療する考え方は現在の標準評価ではない。
3. 子宮と卵管の評価
| 検査 | 分かること | 注意点 |
|---|---|---|
| 経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） | 子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）、ポリープ、腺筋症adenomyosis腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（腺筋症）、卵巣・胞状卵胞antral/Graafian follicle胞状卵胞（antral/Graafian follicle）antral/Graafian follicle（胞状卵胞） | 子宮腔内病変の感度は限定的 |
| 子宮卵管造影hysterosalpingography (HSG)子宮卵管造影（hysterosalpingography (HSG)）hysterosalpingography (HSG)（子宮卵管造影） | 子宮腔の輪郭と卵管通過性 | 造影剤が両卵管を満たし腹腔内へ流出すれば通過性を示す |
| 生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）注入超音波 | ポリープ、粘膜下筋腫submucosal fibroid粘膜下筋腫（submucosal fibroid）submucosal fibroid（粘膜下筋腫）、癒着 | 子宮腔評価に有用 |
| 子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） | 子宮腔を直接観察し同時治療 | 侵襲的だが病変の確定に優れる |
| 腹腔鏡 | 子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）、腹腔内癒着 | 疑う症状・所見がある場合に限り、定型的routine定型的（routine）routine（定型的）には行わない |
HSGでは、造影された子宮腔から左右卵管が描出され、腹腔内への造影剤流出が卵管開通を示す。
4. 卵巣予備能
- 抗ミュラー管ホルモンanti-Müllerian hormone (AMH)抗ミュラー管ホルモン（anti-Müllerian hormone (AMH)）anti-Müllerian hormone (AMH)（抗ミュラー管ホルモン）、胞状卵胞数antral follicle count, AFC胞状卵胞数（antral follicle count, AFC）antral follicle count, AFC（胞状卵胞数）、月経初期FSH・エストラジオールを治療計画の補助に用いる。
- 卵巣予備能ovarian reserve卵巣予備能（ovarian reserve）ovarian reserve（卵巣予備能）検査は卵子ovum卵子（ovum）ovum（卵子）数や刺激反応を推定するもので、自然妊娠できるかを単独で判定する検査ではない。
現在は定型的に行わない検査
- 頸管粘液cervical mucus頸管粘液（cervical mucus）cervical mucus（頸管粘液）の伸展性distensibility伸展性（distensibility）distensibility（伸展性）、シダ状結晶ferningシダ状結晶（ferning）ferning（シダ状結晶）、pHを測る検査
- 性交後試験postcoital test性交後試験（postcoital test）postcoital test（性交後試験）
- 無症状者への診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡）
- 子宮内膜生検endometrial biopsy子宮内膜生検（endometrial biopsy）endometrial biopsy（子宮内膜生検）による黄体期luteal phase黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期）評価
頸管粘液cervical mucus頸管粘液（cervical mucus）cervical mucus（頸管粘液）・性交後試験postcoital test性交後試験（postcoital test）postcoital test（性交後試験）は主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）で再現性が低く、妊娠不能を予測せず治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）もほとんど変えないため、歴史的検査と位置付ける。
治療法
| 方法 | 概要 | 主な適応 |
|---|---|---|
| タイミング法・排卵誘発ovulation induction排卵誘発（ovulation induction）ovulation induction（排卵誘発） | 排卵時期に性交。無排卵oligo-/anovulation無排卵（oligo-/anovulation）oligo-/anovulation（無排卵）では原因に応じ排卵誘発ovulation induction排卵誘発（ovulation induction）ovulation induction（排卵誘発） | 排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害）、軽度原因不明 |
| 子宮内精子注入intrauterine insemination (IUI)子宮内精子注入（intrauterine insemination (IUI)）intrauterine insemination (IUI)（子宮内精子注入） | 洗浄・濃縮した運動精子を子宮内へ注入 | 軽度男性因子、性交・頸管因子、原因不明 |
| 体外受精in vitro fertilization (IVF)体外受精（in vitro fertilization (IVF)）in vitro fertilization (IVF)（体外受精） | 卵巣刺激、採卵、体外受精in vitro fertilization (IVF)体外受精（in vitro fertilization (IVF)）in vitro fertilization (IVF)（体外受精）、胚培養後に子宮へ移植 | 卵管閉塞、重度子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）、他治療other treatments他治療（other treatments）other treatments（他治療）不成功など |
| 卵細胞質内精子注入intracytoplasmic sperm injection (ICSI)卵細胞質内精子注入（intracytoplasmic sperm injection (ICSI)）intracytoplasmic sperm injection (ICSI)（卵細胞質内精子注入） | 1個の精子を成熟卵子ovum卵子（ovum）ovum（卵子）の細胞質内へ注入 | 重度男性因子、受精障害 |
| 外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療） | 子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）下ポリープ・粘膜下筋腫submucosal fibroid粘膜下筋腫（submucosal fibroid）submucosal fibroid（粘膜下筋腫）・癒着治療など | 妊娠を妨げる解剖学的病変 |
flowchart TD
A["両者の同時評価"] --> B["精液・排卵・子宮腔・卵管"]
B --> C{"原因を同定できたか"}
C -->|"はい"| D["原因治療・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ovulation induction'>排卵誘発</span>・手術"]
C -->|"いいえ／軽度"| E["年齢・不妊期間・希望を評価"]
E --> F["タイミング法またはIUI"]
D --> G{"妊娠成立／治療効果"}
F --> G
G -->|"不成立"| H["IVF／必要時ICSI"]まとめ
- 基本評価は精液、排卵、子宮腔、卵管通過性であり、両者を並行して調べる。
- 血清プロゲステロン3 ng/mL超は最近の排卵を支持するが、単回値で黄体機能の質は判定できない。
- 頸管粘液cervical mucus頸管粘液（cervical mucus）cervical mucus（頸管粘液）・性交後試験postcoital test性交後試験（postcoital test）postcoital test（性交後試験）は歴史的検査で、現在は定型的routine定型的（routine）routine（定型的）に推奨されない。