Gynecology · 08

ホルモン避妊法と子宮内避妊具

Hormonal contraception. Intrauterine devices

前提：病態: プロゲスチン・抗プロゲスチン薬・避妊薬エストロゲンおよび抗エストロゲン薬
前提：正常: 女性性内分泌学

🧠 全体像：避妊法は「効果」「エストロゲンの有無」「毎日の操作が必要か」「妊娠希望までの時間」で選ぶ。インプラントimplantインプラント（implant）implant（インプラント）と子宮内避妊具intrauterine device (IUD)子宮内避妊具（intrauterine device (IUD)）intrauterine device (IUD)（子宮内避妊具）は最も有効な可逆的避妊法だが、禁忌は方法ごとに異なり、ホルモン避妊薬hormonal contraceptiveホルモン避妊薬（hormonal contraceptive）hormonal contraceptive（ホルモン避妊薬）の禁忌をIUDへ一括適用してはいけない。

効果の見方

パール指数Pearl indexパール指数（Pearl index）Pearl index（パール指数）は100女性年当たりの妊娠数を表し、低いほど有効である。ただし、現在のカウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）では通常使用typical use通常使用（typical use）typical use（通常使用）の1年間失敗率も用いる。

方法	通常使用typical use通常使用（typical use）typical use（通常使用）の特徴
インプラントimplantインプラント（implant）implant（インプラント）、IUD	1%未満で、使用者の操作に左右されにくい
注射、経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）、パッチpatchパッチ（patch）patch（パッチ）、腟リング	再投与・交換・服薬忘れで効果が低下
コンドームcondomコンドーム（condom）condom（コンドーム）	使用のたびに正しく装着する必要があるがSTIリスクも低減

ホルモン避妊の機序

flowchart TD
    A["外因性黄体ホルモン±エストロゲン"] --> B["GnRH・FSH・LHを抑制"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular development'>卵胞発育</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='LH surge'>LHサージ</span>を抑える"]
    C --> D["排卵を抑制"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical mucus'>頸管粘液</span>を粘稠化"]
    E --> F["精子通過を阻害"]
    A --> G["子宮内膜を菲薄化"]
    D --> H["避妊効果"]
    F --> H
    G --> H

複合ホルモン避妊法

経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）、週1回交換の経皮パッチtransdermal patch経皮パッチ（transdermal patch）transdermal patch（経皮パッチ）、通常3週留置・1週休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）の腟リングがある。
単相性・多相性、周期投与・連続投与があり、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）期の出血は自然月経ではなく消退出血withdrawal bleeding消退出血（withdrawal bleeding）withdrawal bleeding（消退出血）である。
月経痛・出血量、ざ瘡acneざ瘡（acne）acne（ざ瘡）を軽減し、子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）・卵巣癌リスクを低下させる。
悪心、乳房圧痛、不正出血abnormal uterine bleeding不正出血（abnormal uterine bleeding）abnormal uterine bleeding（不正出血）、頭痛が起こりうる。静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）リスクは非使用時より上がるが、製剤と個人リスクで異なる。

エストロゲン含有法を避ける主な状況

片頭痛の前兆aura前兆（aura）aura（前兆）
現在または高再発リスクの静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）・血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）
35歳以上で多量喫煙
重度高血圧、血管障害を伴う疾患
脳卒中、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）
活動性乳癌、非代償性decompensated非代償性（decompensated）decompensated（非代償性）肝硬変、一部の肝腫瘍

実際の判定は2024年米国医学的適格基準など、最新の方法別基準を用いる。

黄体ホルモン単独法

方法	使用法・期間	主な特徴
黄体ホルモン単独経口薬progestogen-only pill (POP)黄体ホルモン単独経口薬（progestogen-only pill (POP)）progestogen-only pill (POP)（黄体ホルモン単独経口薬）	毎日。製剤ごとに服用遅延の許容時間が異なる	不規則出血。エストロゲン禁忌でも使えることが多い
DMPA注射	約13週ごと	無月経、体重変化、骨密度低下、最終注射後の排卵回復遅延
エトノゲストレルetonogestrelエトノゲストレル（etonogestrel）etonogestrel（エトノゲストレル）インプラントimplantインプラント（implant）implant（インプラント）	上腕皮下に留置、通常3年	非常に高い有効性。不規則出血が主な中止理由

⚠️ インプラノン（Implanon／Nexplanon）は皮下インプラントsubdermal implant皮下インプラント（subdermal implant）subdermal implant（皮下インプラント）でありIUDではない。

子宮内避妊具・子宮内システム

種類	作用	使用期間の目安	出血への影響
レボノルゲストレルlevonorgestrelレボノルゲストレル（levonorgestrel）levonorgestrel（レボノルゲストレル）放出IUD（LNG-IUD）	頸管粘液cervical mucus頸管粘液（cervical mucus）cervical mucus（頸管粘液）粘稠化、内膜菲薄化、局所的な精子機能抑制	製品により3〜8年	出血量減少、無月経がありうる
銅付加IUDcopper IUD銅付加IUD（copper IUD）copper IUD（銅付加IUD）（Cu-IUD）	銅copper銅（copper）copper（銅）と局所無菌性炎症により精子機能・受精を阻害	製品により最長10年程度	月経量・月経痛が増えることがある

IUDは「物理的に受精卵fertilized egg受精卵（fertilized egg）fertilized egg（受精卵）をせき止める障壁」ではない。主作用は受精前の精子機能・受精阻害である。

IUD挿入を避ける主な状況

妊娠
子宮腔を著しく変形する解剖異常
原因未評価の性器出血
産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）敗血症
現在の化膿性頸管炎cervicitis頸管炎（cervicitis）cervicitis（頸管炎）、クラミジア、淋菌感染がある状態での新規挿入
LNG-IUDでは現在の乳癌、Cu-IUDでは銅copper銅（copper）copper（銅）代謝に関する個別状況を方法別に評価

⚠️ 血栓症・肝疾患・ホルモン依存性癌をすべてのIUDへ一律の禁忌としてはならない。Cu-IUDはホルモンを含まず、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）も2024 U.S. MECの一律禁忌には挙げられていない。

緊急避妊

方法	使用時期	要点
Cu-IUD	避妊なし性交から5日以内。排卵日を推定できる場合は排卵後5日以内	最も有効で、そのまま継続避妊になる
ウリプリスタル酢酸塩ulipristal acetateウリプリスタル酢酸塩（ulipristal acetate）ulipristal acetate（ウリプリスタル酢酸塩）（UPA）30 mg	120時間以内、早いほどよい	72〜120時間ではLNGより有効性が高い
レボノルゲストレルLNGレボノルゲストレル（LNG）LNG（レボノルゲストレル）1.5 mg	120時間以内、特に早期ほど有効	主に排卵を遅らせる

緊急避妊emergency contraception緊急避妊（emergency contraception）emergency contraception（緊急避妊）薬は成立した妊娠を中断する薬ではなく、STIも予防しない。

まとめ

CHC、黄体ホルモン単独法、インプラントimplantインプラント（implant）implant（インプラント）、LNG-IUD、Cu-IUDは作用と禁忌が異なるため、方法別MECで判断する。
インプラントimplantインプラント（implant）implant（インプラント）はIUDではなく、IUDも物理的障壁として働くわけではない。
緊急避妊emergency contraception緊急避妊（emergency contraception）emergency contraception（緊急避妊）にはCu-IUD、UPA、LNGがあり、避妊なし性交後はできるだけ早く対応する。