Gynecology · 05

月経困難症と月経前症候群

Dysmenorrhea. Premenstrual tension

前提：正常: 女性性内分泌学エイコサノイド（プロスタグランジン・COX経路）
症状: 月経困難症乳房痛

🧠 全体像：原発性月経困難症primary dysmenorrhea原発性月経困難症（primary dysmenorrhea）primary dysmenorrhea（原発性月経困難症）は排卵周期の子宮内膜で増えたプロスタグランジンによる子宮収縮・虚血が中心で、NSAIDsとホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）が第一選択である。月経前症候群premenstrual syndrome, PMS月経前症候群（premenstrual syndrome, PMS）premenstrual syndrome, PMS（月経前症候群）／月経前不快気分障害premenstrual dysphoric disorder, PMDD月経前不快気分障害（premenstrual dysphoric disorder, PMDD）premenstrual dysphoric disorder, PMDD（月経前不快気分障害）は黄体期luteal phase黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期）に反復し月経開始後に軽快する症状を、前方視的日誌で確認する。

月経困難症

原発性と続発性

項目	原発性	続発性
原因	明らかな骨盤器質疾患organic disease (as opposed to functional)器質疾患（organic disease (as opposed to functional)）organic disease (as opposed to functional)（器質疾患）なし	子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）、子宮腺筋症adenomyosis子宮腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（子宮腺筋症）、筋腫、感染、流出路異常など
発症	初経menarche初経（menarche）menarche（初経）後、排卵周期が確立してから	初経menarche初経（menarche）menarche（初経）直後の強い痛み、または年齢とともに新規・増悪
時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）	月経直前〜開始時に始まり、通常2〜3日で軽快	月経外にも持続、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）、不妊、異常出血を伴いうる
診察	通常は異常なし	圧痛、腫瘤、子宮可動性低下などを認めうる

機序と症状

黄体ホルモン低下で子宮内膜からプロスタグランジンが放出され、子宮収縮、基礎緊張basal sympathetic tone基礎緊張（basal sympathetic tone）basal sympathetic tone（基礎緊張）上昇、血管収縮・虚血を生じる。

下腹部の疝痛で、腰・大腿へ放散する。
悪心、嘔吐、下痢、頭痛、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感を伴うことがある。

flowchart TD
    A["排卵後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secretory phase'>分泌期</span>内膜"] --> B["月経前の黄体ホルモン低下"]
    B --> C["プロスタグランジン放出"]
    C --> D["強い子宮収縮・血管収縮"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine muscle'>子宮筋</span>虚血"]
    E --> F["疝痛・悪心・下痢"]

診断

典型的な病歴で原発性が疑われる場合は、まず経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）を行える。
初経menarche初経（menarche）menarche（初経）直後からの重症、治療開始3〜6か月後も改善しない、進行性疼痛、異常出血、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）、不妊があれば続発性を検索する。
骨盤超音波は構造病変の第一選択画像であるが、正常でも子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）を否定できない。

治療

NSAIDsを月経開始1〜2日前または痛みの出現時から開始し、最初の2〜3日間は規則的に用いる。
避妊希望やNSAIDs不十分の場合、複合ホルモン薬、黄体ホルモン単剤、レボノルゲストレルlevonorgestrelレボノルゲストレル（levonorgestrel）levonorgestrel（レボノルゲストレル）放出子宮内システムなどで排卵・内膜増殖を抑える。
温罨法warm compress therapy温罨法（warm compress therapy）warm compress therapy（温罨法）、運動、睡眠も補助となる。
治療抵抗性では服薬状況を確認し、子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）などを専門的に評価する。

月経前症候群とPMDD

「月経前緊張premenstrual tension月経前緊張（premenstrual tension）premenstrual tension（月経前緊張）」は古い表現で、現在は月経前症候群premenstrual syndrome, PMS月経前症候群（premenstrual syndrome, PMS）premenstrual syndrome, PMS（月経前症候群）と月経前不快気分障害premenstrual dysphoric disorder, PMDD月経前不快気分障害（premenstrual dysphoric disorder, PMDD）premenstrual dysphoric disorder, PMDD（月経前不快気分障害）を用いる。

症状

領域	例
気分	易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、抑うつ、不安、情動不安定、怒り
認知・行動	集中困難fibro fog集中困難（fibro fog）fibro fog（集中困難）、意欲低下lack of motivation意欲低下（lack of motivation）lack of motivation（意欲低下）、睡眠変化、食欲変化
身体	乳房痛mastodynia乳房痛（mastodynia）mastodynia（乳房痛）、浮腫、頭痛、腹部膨満、関節・筋肉痛

黄体期luteal phase黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期）に出現し、月経開始後数日以内に軽快する。
PMDDでは気分症状が強く、学業・仕事・対人機能を明確に障害する。
少なくとも2周期の前方視的症状記録で周期性を確認し、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、うつ病・不安症などの月経前増悪と区別する。

治療

睡眠、定期運動、ストレス対処、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）を組み合わせる。
選択的セロトニン再取り込み阻害薬serotonin reuptake inhibitorセロトニン再取り込み阻害薬（serotonin reuptake inhibitor）serotonin reuptake inhibitor（セロトニン再取り込み阻害薬）はPMDDの第一選択で、連日投与または黄体期luteal phase黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期）投与が可能である。
一部ではドロスピレノンdrospirenoneドロスピレノン（drospirenone）drospirenone（ドロスピレノン）含有複合経口避妊薬combined oral contraceptive (COC)複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)）combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬）が有効である。
GnRH作動薬は低エストロゲンの有害事象があるため、重症治療抵抗例に専門管理・アドバック療法add-back therapyアドバック療法（add-back therapy）add-back therapy（アドバック療法）とともに検討する。

まとめ

原発性月経困難症primary dysmenorrhea原発性月経困難症（primary dysmenorrhea）primary dysmenorrhea（原発性月経困難症）はプロスタグランジンによる子宮収縮・虚血が中心で、NSAIDsとホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）が第一選択である。
進行性疼痛、月経外疼痛、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）、異常出血、治療抵抗性は子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）など続発性原因を示唆する。
PMS／PMDDは少なくとも2周期の前方視的記録で確認し、PMDDにはSSRIが第一選択となる。