機能性子宮出血（現在の排卵障害関連異常子宮出血）

🧠 全体像：「機能性子宮出血dysfunctional uterine bleeding, DUB機能性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding, DUB）dysfunctional uterine bleeding, DUB（機能性子宮出血）」は構造病変を認めない異常出血を指した歴史的用語で、現在は異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血）をPALM–COEINで分類する。排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害）では黄体ホルモンが欠如し、子宮内膜が不安定に増殖・脱落する。

現在の分類：PALM–COEIN

DUBと呼ばれていた病態の多くは、現在のAUB-OまたはAUB-Eに相当する。

排卵障害で出血する機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oligo-/anovulation'>無排卵</span>"] --> B["黄体形成なし"]
    B --> C["周期的黄体ホルモン分泌なし"]
    C --> D["子宮内膜へエストロゲンが持続作用"]
    D --> E["内膜が過剰・不均一に増殖"]
    E --> F["血流が追いつかず不規則に脱落"]
    F --> G["予測不能・遷延する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal uterine bleeding, AUB'>異常子宮出血</span>"]

• 思春期、閉経移行期、PMOS、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、体重変化、摂食障害、ストレスなどで無排卵oligo-/anovulation無排卵（oligo-/anovulation）oligo-/anovulation（無排卵）が起こる。
• 排卵周期でも局所的な止血異常により、規則的だが多量の出血を来すことがある。
• 配合ホルモン薬の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）では黄体ホルモン消退出血withdrawal bleeding黄体ホルモン消退出血（withdrawal bleeding）withdrawal bleeding（黄体ホルモン消退出血）が起こる。

症状の評価

• 周期、規則性、出血日数、血塊blood clot血塊（blood clot）blood clot（血塊）、夜間交換、1〜2時間ごとの生理用品交換、生活への支障を確認する。
• 息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、失神、起立時症状は貧血または循環不安定を示唆する。
• 思春期の初回月経からの著明な過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、易出血、家族歴はvon Willebrand病von Willebrand diseasevon Willebrand病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（von Willebrand病）などを疑う。

⚠️ 急性大量出血では、原因検索より先に気道・循環、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、血算、血液型・交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）を含む安定化を行う。

診断

1. 生殖年齢では必ず妊娠検査を行い、流産・異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を除外する。
2. 血算と鉄欠乏評価を行う。TSH、プロラクチン、凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）は病歴に応じて追加する。
3. 内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）と骨盤超音波で構造病変を評価する。
4. 45歳以上、または45歳未満でも持続出血、無排卵oligo-/anovulation無排卵（oligo-/anovulation）oligo-/anovulation（無排卵）、肥満、糖尿病、治療不応など子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）リスクがあれば内膜組織診histology組織診（histology）histology（組織診）を行う。

💡 黄体期luteal phase黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期）プロゲステロン単回値だけでAUBの原因を決める方法は実用性が限られ、病歴・画像・内膜リスクを優先する。

治療

非ホルモン治療

• トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）：月経血menstrual blood月経血（menstrual blood）menstrual blood（月経血）量を減らす。血栓症リスクを個別評価する。
• 非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）：排卵周期の過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）と疼痛を軽減する。
• 鉄欠乏があれば鉄を補充する。

ホルモン治療

• レボノルゲストレルlevonorgestrelレボノルゲストレル（levonorgestrel）levonorgestrel（レボノルゲストレル）放出子宮内システム
• 複合ホルモン製剤
• 経口または注射黄体ホルモン

薬剤選択では妊娠希望、血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、避妊希望を確認する。

手術・専門治療

• 子宮腔内病変が疑われる場合は子宮鏡下治療hysteroscopic treatment子宮鏡下治療（hysteroscopic treatment）hysteroscopic treatment（子宮鏡下治療）を選ぶ。盲目的な掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）のみは再発や見逃しにつながる。
• 子宮内膜アブレーションendometrial ablation子宮内膜アブレーション（endometrial ablation）endometrial ablation（子宮内膜アブレーション）は妊孕性温存を希望せず、悪性病変Malignant Lesions悪性病変（Malignant Lesions）Malignant Lesions（悪性病変）を除外した治療不応例に限る。
• 子宮摘出は根治的だが侵襲が大きく、他治療other treatments他治療（other treatments）other treatments（他治療）が無効または不適切な場合に検討する。
• デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）は一部のvon Willebrand病von Willebrand diseasevon Willebrand病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（von Willebrand病）などに血液専門医と用いる薬であり、一般的な「最終手段」ではない。

まとめ

• DUBは歴史的用語であり、現在はAUBをPALM–COEINで構造的・非構造的原因non-structural causes (COEIN)非構造的原因（non-structural causes (COEIN)）non-structural causes (COEIN)（非構造的原因）に分類する。
• 生殖年齢のAUBでは妊娠を除外し、貧血・循環状態、構造病変、凝固異常、内膜癌リスクを評価する。
• 治療はトラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）、NSAIDs、レボノルゲストレル放出子宮内システムlevonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUSレボノルゲストレル放出子宮内システム（levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS）levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS（レボノルゲストレル放出子宮内システム）、複合ホルモン薬・黄体ホルモンが中心で、手術は適応を絞る。