子宮内膜・筋層の腫瘍

🧠 全体像：子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）は発生機序でI型（拮抗されないエストロゲン→類内膜、低グレード、予後良好）とII型（萎縮内膜→p53変異→漿液性、高グレード、予後不良）に分かれる——ここに現行のTCGA分子分類（POLEmut/MMRd/NSMP/p53abn）が重なり、同じ二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）の上に治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）の指標が追加されている。筋層の腫瘍では、平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）はエストロゲン感受性の良性腫瘍だがそこから平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）へ悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）することはなく、平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）はde novoに生じる別物である点が対比の軸になる。

子宮内膜ポリープ

• 子宮内膜ポリープendometrial polyp子宮内膜ポリープ（endometrial polyp）endometrial polyp（子宮内膜ポリープ）は子宮内膜腔へ突出する良性の外向性exophytic (outward-growing)外向性（exophytic (outward-growing)）exophytic (outward-growing)（外向性）腫瘤。
• 子宮内膜腺endometrial gland子宮内膜腺（endometrial gland）endometrial gland（子宮内膜腺）＋間質＋厚壁の血管からなる。
• 無月経期menstrual phase月経期（menstrual phase）menstrual phase（月経期）の女性で無症状、または不正性器出血abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血）を来す。
• タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）（乳癌治療cancer therapy癌治療（cancer therapy）cancer therapy（癌治療））と関連。
• 悪性化はほとんどないが、稀に腺癌を含む。

子宮内膜癌

• 先進国で最も多い女性生殖器の浸潤癌。
• 通常は閉経後（55〜65歳）に発症。
• 主症状：不正性器出血abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血）（閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血））。
• 発生機序によりI型（類内膜型Endometrioid類内膜型（Endometrioid）Endometrioid（類内膜型））とII型（漿液性など）の2型。

I型 — 類内膜癌

• 最多（約80%）。
• 拮抗されないエストロゲン過剰が背景（PMOS、肥満、未産Nulliparity未産（Nulliparity）Nulliparity（未産）、早発初経early menarche早発初経（early menarche）early menarche（早発初経）・遅発閉経late menopause遅発閉経（late menopause）late menopause（遅発閉経）、エストロゲン療法、タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン））。
• 経過：子宮内膜増殖症endometrial hyperplasia子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia）endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症） → 異型を伴う増殖症→ 類内膜腺癌。
• 分子：PTEN、KRAS、MSI（マイクロサテライト不安定性microsatellite instability, MSIマイクロサテライト不安定性（microsatellite instability, MSI）microsatellite instability, MSI（マイクロサテライト不安定性））、β-カテニンcateninカテニン（catenin）catenin（カテニン）変異。
• 組織像：正常子宮内膜腺endometrial gland子宮内膜腺（endometrial gland）endometrial gland（子宮内膜腺）に似た高分化の腺、背側に扁平上皮化生squamous metaplasia扁平上皮化生（squamous metaplasia）squamous metaplasia（扁平上皮化生）を伴うことも。
• 通常は高分化・低グレード、予後良好。

II型 — 漿液性癌

• 頻度は低いがより進行性。
• より高齢（10歳ほど上）、萎縮した子宮内膜を背景に生じる（エストロゲン非依存性）。
• 前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）：上皮内漿液性癌serous EIC上皮内漿液性癌（serous EIC）serous EIC（上皮内漿液性癌）。
• 分子：p53変異（ほぼ全例）。
• 組織像：乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）構造、著明な核異型、砂粒小体psammoma bodies砂粒小体（psammoma bodies）psammoma bodies（砂粒小体）（卵巣漿液性癌serous carcinoma漿液性癌（serous carcinoma）serous carcinoma（漿液性癌）に類似）。
• 腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）の傾向、予後不良。

I型とII型の比較

進展・病期

• 直接進展：子宮筋層myometrium子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層） → 頸部・付属器 → 骨盤内。
• リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性） → 骨盤・傍大動脈リンパ節para-aortic lymph node傍大動脈リンパ節（para-aortic lymph node）para-aortic lymph node（傍大動脈リンパ節）。
• 血行性（後期）→ 肺、肝、骨。
• 予後因子：組織型、グレード、筋層浸潤の深さ、病期。

分子分類（現行）

I型／II型の二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）は理解の出発点だが、現在はTCGA由来の4分子群が予後予測prognostic予後予測（prognostic）prognostic（予後予測）・治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）の中心になっている。全例での分子分類（MMR免疫染色・p53・POLE変異検索）が推奨され、MMR欠損型（MMRd）の同定はLynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）スクリーニングを兼ねる。

2023年FIGO病期分類FIGO staging systemFIGO病期分類（FIGO staging system）FIGO staging system（FIGO病期分類）はこの分子分類を病期表記に統合しており（POLEmut・p53abnの所見で早期病期の表記が修飾される）、現行の病期・治療判断はこの記事のI型／II型二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）だけでなく分子分類も併せて理解する必要がある。

子宮内膜間質腫瘍

• 子宮内膜間質細胞endometrial stromal cell子宮内膜間質細胞（endometrial stromal cell）endometrial stromal cell（子宮内膜間質細胞）由来。
• 子宮内膜間質結節：良性、境界明瞭。
• 低悪性度子宮内膜間質肉腫endometrial stromal sarcoma子宮内膜間質肉腫（endometrial stromal sarcoma）endometrial stromal sarcoma（子宮内膜間質肉腫）：筋層・血管への浸潤、JAZF1融合遺伝子、緩徐だが再発しうる。
• 高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）／未分化子宮肉腫uterine sarcoma子宮肉腫（uterine sarcoma）uterine sarcoma（子宮肉腫）：進行性、予後不良。

子宮筋層の腫瘍

平滑筋腫（子宮筋腫）

• 子宮筋層myometrium子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層）の平滑筋由来の良性腫瘍。
• 女性で最も多い良性腫瘍（生殖年齢女性の30〜50%）。
• エストロゲン・プロゲステロン感受性 → 妊娠で増大、閉経後に縮小。
• 部位：筋層内intramural筋層内（intramural）intramural（筋層内）、粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下）（出血を来す）、漿膜下Subserosal漿膜下（Subserosal）Subserosal（漿膜下）（有茎性pedunculated有茎性（pedunculated）pedunculated（有茎性）になりうる）。
• 肉眼：境界明瞭、硬い、灰白色、渦巻whirl / whorl渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻）き状の割面。
• 症状：月経過多menorrhagia (heavy menstruation)月経過多（menorrhagia (heavy menstruation)）menorrhagia (heavy menstruation)（月経過多）、骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）、腫瘤効果mass effect腫瘤効果（mass effect）mass effect（腫瘤効果）、不妊。
• 平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）への悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）はほぼない（次項の通り平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）は既存の平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）からではなくde novoに発生する）。

平滑筋肉腫

• 悪性の平滑筋腫瘍smooth muscle tumors平滑筋腫瘍（smooth muscle tumors）smooth muscle tumors（平滑筋腫瘍）。
• 平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）からではなくde novoに生じる、通常単発。
• 高齢女性（閉経後）。
• 診断的三徴diagnostic triad診断的三徴（diagnostic triad）diagnostic triad（診断的三徴）：壊死＋細胞学的異型cytologic atypia細胞学的異型（cytologic atypia）cytologic atypia（細胞学的異型）＋核分裂活性mitotic activity核分裂活性（mitotic activity）mitotic activity（核分裂活性）（>10核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）/10HPF）。
• 再発＋肺転移が多い、5年生存 約40%。

💡 ポイント： 子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）は閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血）で発症、I型（類内膜） ＝ 拮抗されないエストロゲン → EIN、PTEN/KRAS/MSI、低グレード、予後良好、II型（漿液性） ＝ 萎縮内膜、p53変異、砂粒小体psammoma bodies砂粒小体（psammoma bodies）psammoma bodies（砂粒小体）、腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）、予後不良。予後因子は筋層浸潤の深さ＋グレード＋病期。筋層：平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）（子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）） ＝ 女性で最多の良性、エストロゲン感受性、渦巻whirl / whorl渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻）き状、月経過多menorrhagia (heavy menstruation)月経過多（menorrhagia (heavy menstruation)）menorrhagia (heavy menstruation)（月経過多）、悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）はほぼない。平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫） ＝ de novo、単発、閉経後、壊死＋異型＋核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）、肺転移。

まとめ

• 子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）はI型（類内膜、約80%、拮抗されないエストロゲン、PTEN/KRAS/MSI/β-カテニンcateninカテニン（catenin）catenin（カテニン）変異、低グレード、予後良好）とII型（漿液性、萎縮内膜、p53変異、砂粒小体psammoma bodies砂粒小体（psammoma bodies）psammoma bodies（砂粒小体）、高グレード、予後不良）に大別される。
• 現行の分子分類はPOLE変異型POLE-mutated (POLEmut) subtypePOLE変異型（POLE-mutated (POLEmut) subtype）POLE-mutated (POLEmut) subtype（POLE変異型）（予後良好）、MMR欠損型（Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）評価に直結）、NSMP、p53異常型p53-abnormal (p53abn) subtypep53異常型（p53-abnormal (p53abn) subtype）p53-abnormal (p53abn) subtype（p53異常型）（予後不良）の4群からなり、2023年FIGO病期分類FIGO staging systemFIGO病期分類（FIGO staging system）FIGO staging system（FIGO病期分類）に統合されている。
• 予後因子は組織型・グレード・筋層浸潤の深さ・病期。
• 子宮内膜間質腫瘍endometrial stromal tumors子宮内膜間質腫瘍（endometrial stromal tumors）endometrial stromal tumors（子宮内膜間質腫瘍）は良性の結節から低悪性度肉腫（JAZF1融合遺伝子）、高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）・未分化肉腫まで幅がある。
• 平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）（子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫））は女性で最多の良性腫瘍でエストロゲン感受性だが、平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）への悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）はほぼない。
• 平滑筋肉腫leiomyosarcoma平滑筋肉腫（leiomyosarcoma）leiomyosarcoma（平滑筋肉腫）は既存の平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）からではなくde novoに生じ、壊死・細胞異型・高い核分裂活性mitotic activity核分裂活性（mitotic activity）mitotic activity（核分裂活性）が診断的三徴diagnostic triad診断的三徴（diagnostic triad）diagnostic triad（診断的三徴）。