Gynecology · 36

婦人科手術手技（D&C、円錐切除、子宮摘出、子宮鏡）

Gynecologic operation techniques (D and C, conisation, hysterectomy, hysteroscopy)

前提：正常: 骨盤・会陰：骨盤内臓骨盤・会陰：血管とリンパ管

🧠 全体像：婦人科手術では、子宮腔を採取・排出する子宮頸管cervical canal (uterine cervix)子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管）拡張・掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）、子宮頸部移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）を切除する円錐切除conization (cone biopsy)円錐切除（conization (cone biopsy)）conization (cone biopsy)（円錐切除）、子宮腔を直視する子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）、子宮の範囲を選んで摘出する子宮摘出術hysterectomy子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術）を、目的と解剖学的切除範囲で区別する。

子宮頸管拡張・掻爬

目的と適応

子宮頸管cervical canal (uterine cervix)子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管）を拡張し、吸引または鋭匙curette鋭匙（curette）curette（鋭匙）で子宮内容・内膜を採取する。
妊娠関連では流産・妊娠組織遺残、胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）などの子宮内容除去uterine evacuation子宮内容除去（uterine evacuation）uterine evacuation（子宮内容除去）に吸引法を用いる。
非妊娠時の異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血）では内膜組織採取が必要な場合に行うが、外来内膜生検や子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）下標的生検が優先されることが多い。
既知の希望妊娠、活動性骨盤内感染pelvic infection骨盤内感染（pelvic infection）pelvic infection（骨盤内感染）、重篤な出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）などでは適応・時期を再検討する。

flowchart TD
    A["適応確認・妊娠状態・感染・出血リスク評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal examination'>内診</span>・子宮の方向と大きさを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grasp'>把握</span>"]
    B --> C["必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical ripening'>頸管熟化</span>・麻酔"]
    C --> D["頸管を段階的に拡張"]
    D --> E["吸引または標的採取"]
    E --> F["出血・穿孔・感染を監視"]
    F --> G["病理検体を確認"]

ラミナリアlaminariaラミナリア（laminaria）laminaria（ラミナリア）などの浸透圧性拡張材や薬剤で頸管熟化cervical ripening頸管熟化（cervical ripening）cervical ripening（頸管熟化）を行う場合がある。
合併症は出血、感染、子宮穿孔uterine perforation子宮穿孔（uterine perforation）uterine perforation（子宮穿孔）、頸管裂傷、子宮内癒着Asherman syndrome子宮内癒着（Asherman syndrome）Asherman syndrome（子宮内癒着）である。
盲目的な「ざらつき（uterine cry）」を終点endpoint終点（endpoint）endpoint（終点）として過度に掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）すると内膜基底層損傷・穿孔の危険がある。

⚠️ 子宮消息子uterine sound子宮消息子（uterine sound）uterine sound（子宮消息子）挿入や子宮頸管内掻爬endocervical curettage, ECC子宮頸管内掻爬（endocervical curettage, ECC）endocervical curettage, ECC（子宮頸管内掻爬）をすべてのD&C前に必須とする考え方は適切でない。適応に応じ超音波・子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）ガイドを活用する。

子宮頸部円錐切除

扁平円柱上皮境界squamocolumnar junction, SCJ扁平円柱上皮境界（squamocolumnar junction, SCJ）squamocolumnar junction, SCJ（扁平円柱上皮境界）を含む移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）と頸管の円錐状組織を切除する。
方法はループ式電気外科切除（LEEPloop electrosurgical excision procedureLEEP（loop electrosurgical excision procedure）loop electrosurgical excision procedure（LEEP）／LLETZ）、コールドナイフ円錐切除cold-knife conisationコールドナイフ円錐切除（cold-knife conisation）cold-knife conisation（コールドナイフ円錐切除）、レーザーなどである。
高度扁平上皮内病変（HSIHeaviness of Smoking IndexHSI（Heaviness of Smoking Index）Heaviness of Smoking Index（HSI）L／CIN 2・3）、腺系病変、浸潤疑い、細胞診・組織診histology組織診（histology）histology（組織診）不一致、移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）を十分観察できない場合に診断・治療目的therapeutic aim治療目的（therapeutic aim）therapeutic aim（治療目的）で行う。
検体では切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）、病変深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）、浸潤、脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）を評価する。
合併症は出血、感染、頸管狭窄、将来妊娠での早産リスク上昇である。妊娠中は癌疑いなど利益が上回る場合に限定する。

子宮鏡

子宮頸管cervical canal (uterine cervix)子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管）から内視鏡を挿入し、生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）などで子宮腔を展開して直視する。

診断・治療対象	子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）での対応
異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血）	内膜ポリープ、粘膜下筋腫submucosal fibroid粘膜下筋腫（submucosal fibroid）submucosal fibroid（粘膜下筋腫）、局所病変の観察・標的生検
不妊・反復流産recurrent miscarriage反復流産（recurrent miscarriage）recurrent miscarriage（反復流産）	子宮中隔、子宮内癒着Asherman syndrome子宮内癒着（Asherman syndrome）Asherman syndrome（子宮内癒着）の診断・切除
遺残・異物	妊娠組織遺残、IUDなどの直視下under direct vision直視下（under direct vision）under direct vision（直視下）除去
過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）	妊娠希望がない選択例で内膜アブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）

合併症は子宮穿孔uterine perforation子宮穿孔（uterine perforation）uterine perforation（子宮穿孔）、出血、感染、頸管裂傷、空気・ガス塞栓、灌流液過負荷overload過負荷（overload）overload（過負荷）・電解質異常である。
灌流液の流入出量差を監視し、設定された不足量限界に達したら中止する。

子宮摘出術

切除範囲

術式	切除範囲
子宮全摘出術total hysterectomy子宮全摘出術（total hysterectomy）total hysterectomy（子宮全摘出術）	子宮体部＋子宮頸部
子宮腟上部切断術supracervical hysterectomy子宮腟上部切断術（supracervical hysterectomy）supracervical hysterectomy（子宮腟上部切断術）（supracervical／subtotal）	子宮体部、頸部を温存
広汎子宮全摘出術radical hysterectomy広汎子宮全摘出術（radical hysterectomy）radical hysterectomy（広汎子宮全摘出術）	子宮・頸部に加え、傍子宮組織、上部腟などを腫瘍学的範囲で切除

アプローチと適応

経腟、腹腔鏡・ロボット支援、開腹の各経路がある。良性疾患では実施可能なら経腟または低侵襲経路を優先する。
適応は症候性筋腫・腺筋症adenomyosis腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（腺筋症）・内膜症、治療抵抗性出血、子宮脱uterine prolapse子宮脱（uterine prolapse）uterine prolapse（子宮脱）、悪性・前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）、重篤な産科出血などである。
広汎術radical hysterectomy広汎術（radical hysterectomy）radical hysterectomy（広汎術）は主に選択された子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）で行い、病期により化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）を選ぶ。
卵管・卵巣の切除は子宮摘出と別の意思決定である。閉経後を含め「常に付属器も摘出」とせず、年齢、遺伝性癌リスク、卵巣病変、早発early早発（early）early（早発）閉経の不利益を個別評価する。

合併症

出血、手術部位感染surgical site infection, SSI手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染）、尿路感染、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、肺合併症
膀胱、尿管、腸管、血管、神経損傷
経路に応じ腟断端離開separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開）、癒着、慢性疼痛

まとめ

D&Cは子宮内容除去uterine evacuation子宮内容除去（uterine evacuation）uterine evacuation（子宮内容除去）・内膜採取、円錐切除conization (cone biopsy)円錐切除（conization (cone biopsy)）conization (cone biopsy)（円錐切除）は頸部移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）切除、子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）は子宮腔直視、子宮摘出は範囲を選ぶ手術である。
異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血）では盲目的D&Cより、内膜生検や子宮鏡hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡）下標的生検が適することが多い。
子宮摘出の経路・切除範囲と付属器切除は、疾患・妊孕性・腫瘍学的必要性・合併症を個別に評価して決める。