Gynecology · 37

男性化と多毛症

Virilism and hirsutism

前提：病態: 副腎皮質機能低下症・先天性副腎過形成アンドロゲン・抗アンドロゲン薬
前提：正常: ステロイドホルモンの合成（副腎皮質・性腺・胎盤）
薬剤: フルタミド
症状: 高アンドロゲン血症多毛症
スコア: 修正Ferriman-Gallweyスコア

🧠 全体像：多毛症hirsutism多毛症（hirsutism）hirsutism（多毛症）はアンドロゲン依存部位の終毛terminal hair終毛（terminal hair）terminal hair（終毛）増加、男性化は低音声、陰核肥大clitoromegaly陰核肥大（clitoromegaly）clitoromegaly（陰核肥大）、筋肉増加などより強いアンドロゲン作用である。緩徐な多毛症hirsutism多毛症（hirsutism）hirsutism（多毛症）はPMOS（従来PCOS）が多いが、急速進行・男性化・著明なアンドロゲン高値では卵巣・副腎腫瘍kidney tumors腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍）を迅速に除外する。

定義

多毛症hirsutism多毛症（hirsutism）hirsutism（多毛症）は、上口唇、顎、胸部、腹部、背部、大腿など男性型分布に太く色素の濃い終毛terminal hair終毛（terminal hair）terminal hair（終毛）が増える状態である。
男性化は多毛症hirsutism多毛症（hirsutism）hirsutism（多毛症）に加え、低音声、陰核肥大clitoromegaly陰核肥大（clitoromegaly）clitoromegaly（陰核肥大）、側頭部脱毛、筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）増加、乳房萎縮breast atrophy乳房萎縮（breast atrophy）breast atrophy（乳房萎縮）、無月経などを伴う。
全身の毛量が増える多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）はアンドロゲン非依存で、薬剤・代謝疾患などを鑑別する。

病態

flowchart TD
    A["卵巣テストステロン増加"] --> D["遊離アンドロゲン増加"]
    B["副腎<span class='jp-term jp-term-diagram' title='DHEA sulfate'>DHEA-S</span>増加"] --> D
    C["SHBG低下"] --> D
    D --> E["毛包の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='5-alpha reductase'>5α還元酵素</span>でDHTへ"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vellus hair'>軟毛</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terminal hair'>終毛</span>へ変化"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hirsutism'>多毛症</span>"]
    D --> H["高度・急速な曝露"]
    H --> I["男性化"]

卵巣は主にテストステロン、副腎はDHEA-SDHEA sulfateDHEA-S（DHEA sulfate）DHEA sulfate（DHEA-S）を産生する。
肥満・高インスリン血症hyperinsulinemia高インスリン血症（hyperinsulinemia）hyperinsulinemia（高インスリン血症）では性ホルモン結合グロブリンsex hormone-binding globulin (SHBG)性ホルモン結合グロブリン（sex hormone-binding globulin (SHBG)）sex hormone-binding globulin (SHBG)（性ホルモン結合グロブリン）が低下し、遊離テストステロンfree testosterone遊離テストステロン（free testosterone）free testosterone（遊離テストステロン）が増える。
毛包のアンドロゲン感受性と5α還元酵素5-alpha reductase5α還元酵素（5-alpha reductase）5-alpha reductase（5α還元酵素）活性の個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）により、血中値と毛量は完全には一致しない。

原因

原因	典型像	主な検査
多内分泌代謝性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome (PMOS)多内分泌代謝性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome (PMOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome (PMOS)（多内分泌代謝性卵巣症候群）（従来PCOS）	最も多い。月経不順、肥満、ざ瘡acneざ瘡（acne）acne（ざ瘡）、緩徐進行	総・遊離テストステロンfree testosterone遊離テストステロン（free testosterone）free testosterone（遊離テストステロン）、PMOS評価
特発性・家族性	月経正常、アンドロゲン正常、緩徐	他疾患を除外
非古典型classic form古典型（classic form）classic form（古典型）先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成）	思春期以後の多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）・月経不順	早朝卵胞期follicular phase卵胞期（follicular phase）follicular phase（卵胞期）17-OHプロゲステロン17-hydroxyprogesterone17-OHプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone）17-hydroxyprogesterone（17-OHプロゲステロン）
卵巣アンドロゲン産生腫瘍／過形成	急速進行、男性化、テストステロン著増	骨盤超音波・MRI
副腎腫瘍kidney tumors腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍）	急速進行、男性化、DHEA-SDHEA sulfateDHEA-S（DHEA sulfate）DHEA sulfate（DHEA-S）著増	副腎CT／MRI
Cushing症候群・先端巨大症acromegaly先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症）・高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）	各疾患の身体所見・月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）	疑いに応じた内分泌検査
薬剤	アナボリックステロイドanabolic steroidsアナボリックステロイド（anabolic steroids）anabolic steroids（アナボリックステロイド）、外因性アンドロゲン、バルプロ酸など	薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）

診断

発症年齢、進行速度、月経、体重変化、妊娠希望、薬剤、家族・民族背景を確認する。
修正Ferriman-Gallweyスコアmodified Ferriman-Gallwey score修正Ferriman-Gallweyスコア（modified Ferriman-Gallwey score）modified Ferriman-Gallwey score（修正Ferriman-Gallweyスコア）で9部位の終毛terminal hair終毛（terminal hair）terminal hair（終毛）を0〜4点評価する。診断閾値は民族差を考慮する。
多毛症hirsutism多毛症（hirsutism）hirsutism（多毛症）では信頼できる測定法で早朝総テストステロンを測り、正常でも中等度以上または内分泌疾患を疑う場合は遊離テストステロンfree testosterone遊離テストステロン（free testosterone）free testosterone（遊離テストステロン）を評価する。
DHEA-SDHEA sulfateDHEA-S（DHEA sulfate）DHEA sulfate（DHEA-S）、早朝17-OHプロゲステロン17-hydroxyprogesterone17-OHプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone）17-hydroxyprogesterone（17-OHプロゲステロン）を病歴に応じて測定し、月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）では妊娠、TSH、プロラクチンも評価する。
急速進行、男性化、著明なホルモン高値では骨盤画像と副腎画像を速やかに行う。

⚠️ 卵巣由来か副腎由来かは単一のテストステロン・DHEA-SDHEA sulfateDHEA-S（DHEA sulfate）DHEA sulfate（DHEA-S）パターンだけで断定せず、臨床像と画像を統合する。NCCAHのスクリーニングでは「尿中17-OHプロゲステロン17-hydroxyprogesterone17-OHプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone）17-hydroxyprogesterone（17-OHプロゲステロン）」ではなく、血清早朝17-OHプロゲステロン17-hydroxyprogesterone17-OHプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone）17-hydroxyprogesterone（17-OHプロゲステロン）を用いる。

治療

原因疾患と患者が困っている程度を確認し、剃毛shaving (preoperative hair removal)剃毛（shaving (preoperative hair removal)）shaving (preoperative hair removal)（剃毛）、ワックス、電気脱毛、レーザー脱毛を選択する。
妊娠を希望しない閉経前女性では複合ホルモン避妊薬combined hormonal contraceptive複合ホルモン避妊薬（combined hormonal contraceptive）combined hormonal contraceptive（複合ホルモン避妊薬）を第一選択とし、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）リスクを評価する。
6か月以上で不十分ならスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）、フィナステリドfinasterideフィナステリド（finasteride）finasteride（フィナステリド）などの抗アンドロゲン薬antiandrogen抗アンドロゲン薬（antiandrogen）antiandrogen（抗アンドロゲン薬）を追加できる。
抗アンドロゲン薬antiandrogen抗アンドロゲン薬（antiandrogen）antiandrogen（抗アンドロゲン薬）は男性胎児に催奇形性があるため、確実な避妊なしに単独投与しない。
肥満・PMOS（従来PCOS）では生活介入を行うが、メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）などのインスリン抵抗性改善薬を多毛症hirsutism多毛症（hirsutism）hirsutism（多毛症）だけを目的に用いない。
フルタミドflutamideフルタミド（flutamide）flutamide（フルタミド）は肝毒性のため推奨しない。
薬物療法は毛周期hair cycle毛周期（hair cycle）hair cycle（毛周期）のため効果判定に少なくとも6か月を要する。

まとめ

多毛症hirsutism多毛症（hirsutism）hirsutism（多毛症）は男性型終毛terminal hair終毛（terminal hair）terminal hair（終毛）増加、男性化は低音声・陰核肥大clitoromegaly陰核肥大（clitoromegaly）clitoromegaly（陰核肥大）などを伴う高度アンドロゲン作用である。
緩徐なPMOS（従来PCOS）を基本に考えつつ、急速進行・男性化では卵巣・副腎腫瘍kidney tumors腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍）を迅速に検索する。
治療は美容的除毛＋複合ホルモン避妊薬combined hormonal contraceptive複合ホルモン避妊薬（combined hormonal contraceptive）combined hormonal contraceptive（複合ホルモン避妊薬）を基本とし、抗アンドロゲン薬antiandrogen抗アンドロゲン薬（antiandrogen）antiandrogen（抗アンドロゲン薬）は避妊下で追加し、フルタミドflutamideフルタミド（flutamide）flutamide（フルタミド）は避ける。