Gynecology · 35
乳癌
Breast cancer
- 前提：病態
- 乳腺の悪性腫瘍遺伝性腫瘍症候群（遺伝性がん症候群）
- 前提：正常
- 上肢：胸筋部と乳房
- 疾患
- 遺伝性乳癌卵巣癌症候群
🧠 全体像：乳癌は病期だけでなく、エストロゲン受容体estrogen receptor (ER)エストロゲン受容体（estrogen receptor (ER)）estrogen receptor (ER)（エストロゲン受容体）（ER）、プロゲステロン受容体progesterone receptor (PgR/PR)プロゲステロン受容体（progesterone receptor (PgR/PR)）progesterone receptor (PgR/PR)（プロゲステロン受容体）（PR）、HER2、腫瘍グレードなどの生物学的特性biological characteristics生物学的特性（biological characteristics）biological characteristics（生物学的特性）で治療が変わる。疑わしい病変を画像と針生検needle biopsy針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検）で確定し、局所療法local therapy局所療法（local therapy）local therapy（局所療法）と全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を組み合わせる。
危険因子と臨床像
- 加齢、第一度近親者first-degree relative第一度近親者（first-degree relative）first-degree relative（第一度近親者）の乳癌、BRCA1／BRCA2などの病的生殖細胞系列変異germline mutation生殖細胞系列変異（germline mutation）germline mutation（生殖細胞系列変異）、異型過形成atypical hyperplasia異型過形成（atypical hyperplasia）atypical hyperplasia（異型過形成）、胸部放射線治療歴が重要である。
- 長いエストロゲン曝露、閉経後肥満、飲酒、複合型閉経ホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）なども関連する。
- 典型は無痛性硬結induration硬結（induration）induration（硬結）で、上外側領域に多い。進行すると皮膚・胸壁固定、Cooper靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）牽引による皮膚陥凹skin dimpling皮膚陥凹（skin dimpling）skin dimpling（皮膚陥凹）、乳頭陥凹nipple retraction乳頭陥凹（nipple retraction）nipple retraction（乳頭陥凹）、腋窩リンパ節腫大axillary lymphadenopathy腋窩リンパ節腫大（axillary lymphadenopathy）axillary lymphadenopathy（腋窩リンパ節腫大）を生じる。
- 炎症性乳癌inflammatory breast cancer炎症性乳癌（inflammatory breast cancer）inflammatory breast cancer（炎症性乳癌）は皮膚リンパ管侵襲により急速な発赤・浮腫・橙皮状皮膚peau d'orange橙皮状皮膚（peau d'orange）peau d'orange（橙皮状皮膚）を示し、明瞭な腫瘤がないこともある。
病理型
| 型 | 病理・画像の特徴 | 学習上の要点 |
|---|---|---|
| 非浸潤性乳管癌ductal carcinoma in situ, DCIS非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）ductal carcinoma in situ, DCIS（非浸潤性乳管癌） | 乳管lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管）内、しばしば微細石灰化microcalcification微細石灰化（microcalcification）microcalcification（微細石灰化）。高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）では中心壊死comedo necrosis中心壊死（comedo necrosis）comedo necrosis（中心壊死） | 基底膜を越えないが浸潤癌の前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） |
| 非浸潤性小葉腫瘍lobular carcinoma in situ (LCIS)非浸潤性小葉腫瘍（lobular carcinoma in situ (LCIS)）lobular carcinoma in situ (LCIS)（非浸潤性小葉腫瘍） | カドヘリンcadherinカドヘリン（cadherin）cadherin（カドヘリン）低下、偶然chance偶然（chance）chance（偶然）発見、石灰化・腫瘤を作りにくい | 両側乳癌リスクの指標 |
| 浸潤性乳管癌invasive carcinoma of no special type浸潤性乳管癌（invasive carcinoma of no special type）invasive carcinoma of no special type（浸潤性乳管癌）／非特殊型no special type (NST)非特殊型（no special type (NST)）no special type (NST)（非特殊型） | 硬い星芒状stellate星芒状（stellate）stellate（星芒状）腫瘤、線維形成性fibril-forming線維形成性（fibril-forming）fibril-forming（線維形成性）間質 | 最も多い浸潤癌 |
| 浸潤性小葉癌invasive lobular carcinoma浸潤性小葉癌（invasive lobular carcinoma）invasive lobular carcinoma（浸潤性小葉癌） | カドヘリンcadherinカドヘリン（cadherin）cadherin（カドヘリン）低下、単列single-file単列（single-file）single-file（単列）浸潤 | 多中心性・両側性に注意 |
| 乳頭Paget病Paget disease of the nipple乳頭Paget病（Paget disease of the nipple）Paget disease of the nipple（乳頭Paget病） | 乳頭・乳輪areola乳輪（areola）areola（乳輪）の片側性湿疹様病変 | 背景にDCISまたは浸潤癌を伴う |
| 炎症性乳癌inflammatory breast cancer炎症性乳癌（inflammatory breast cancer）inflammatory breast cancer（炎症性乳癌） | 真皮リンパ管内腫瘍塞栓tumor thrombus腫瘍塞栓（tumor thrombus）tumor thrombus（腫瘍塞栓） | 乳腺炎mastitis乳腺炎（mastitis）mastitis（乳腺炎）に似るが抗菌薬で改善しない |
診断
flowchart TD
A["腫瘤・乳頭変化・検診異常"] --> B["診断<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>＋超音波"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image-guided'>画像ガイド下</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>コア針生検</span>"]
C --> D["組織型・グレード"]
C --> E["ER・PR・HER2<br>必要に応じKi-67・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic testing'>遺伝子検査</span>"]
D --> F["TNM病期評価"]
E --> G["生物学的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Subtype'>サブタイプ</span>"]
F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multidisciplinary'>集学的</span>治療計画"]
G --> H- 症候または画像異常があれば、診断マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）・超音波と画像ガイド下image-guided画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下）コア針生検core needle biopsyコア針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（コア針生検）を行う。
- 病理では組織型・グレード、ER、PR、HER2を評価する。必要に応じKi-67、BRCA1／2などの遺伝学的検査、多遺伝子発現検査を追加する。
- 腫瘍径、所属リンパ節、遠隔転移でTNM病期を決める。遠隔転移の好発部位は骨、肺、肝、脳である。
代表的サブタイプ
| サブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ） | 主なバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー） | 治療の軸 |
|---|---|---|
| ホルモン受容体hormone receptorホルモン受容体（hormone receptor）hormone receptor（ホルモン受容体）陽性（HR+） | ERおよび／またはPR陽性 | 内分泌療法endocrine therapy内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法） ± 化学療法、進行例では分子標的薬を組み合わせる |
| HER2陽性 | HER2過剰発現overexpression過剰発現（overexpression）overexpression（過剰発現）・増幅 | 抗HER2療法anti-HER2 therapy抗HER2療法（anti-HER2 therapy）anti-HER2 therapy（抗HER2療法）＋化学療法を中心に病期別治療 |
| トリプルネガティブtriple-negativeトリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ） | ER、PR、HER2陰性 | 化学療法、適応例で免疫療法・PARP阻害薬PARP inhibitorPARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬）など |
検診
- 平均リスク女性に対するマンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）の開始年齢・間隔は国の制度で異なる。
- 米国USPSTFUS Preventive Services Task ForceUSPSTF（US Preventive Services Task Force）US Preventive Services Task Force（USPSTF） 2024では40〜74歳に2年ごとのマンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）を推奨する。実際の診療では居住国のプログラムに従う。
- 高リスク例では若年からのMRI併用など個別計画を立てる。
- 乳房自己検診単独で死亡率を下げる根拠はないが、普段との変化に気づいたら受診することは重要である。
治療原則
局所療法
- 早期癌では乳房温存手術breast-conserving surgery乳房温存手術（breast-conserving surgery）breast-conserving surgery（乳房温存手術）または乳房切除術を選ぶ。温存手術後は原則として放射線療法を組み合わせるが、年齢・腫瘍特性により省略できる選択例がある。
- 臨床的腋窩リンパ節axillary nodes腋窩リンパ節（axillary nodes）axillary nodes（腋窩リンパ節）陰性の浸潤癌ではセンチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）が基本だが、腫瘍・年齢・治療計画により省略可能な群もある。
- センチネルリンパ節sentinel lymph nodeセンチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節）陽性でも全例に腋窩郭清axillary lymph node dissection, ALND腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND）axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清）が必要とは限らず、術式・転移量・放射線計画で決める。
- DCISは温存手術＋放射線または乳房切除を広がりに応じて選ぶ。LCISは通常、単純に「乳房切除の適応」とせず、リスク低減とサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）を個別化する。
全身療法
- HR+ではタモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）、アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitorアロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬）、卵巣機能抑制ovarian function suppression卵巣機能抑制（ovarian function suppression）ovarian function suppression（卵巣機能抑制）などを閉経状態と再発リスクに応じて用いる。
- HER2陽性ではトラスツズマブtrastuzumabトラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ）を含む抗HER2療法anti-HER2 therapy抗HER2療法（anti-HER2 therapy）anti-HER2 therapy（抗HER2療法）を用い、心機能を監視する。
- 化学療法は病期、リンパ節、グレード、サブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）、多遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）などから利益を見積もる。固定した腫瘍径だけで一律に決めない。
- 進行・転移癌では分子標的薬、免疫療法、抗体薬物複合体antibody-drug conjugate, ADC抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC）antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体）などをバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）に応じて選ぶ。
⚠️ 放射線療法、腋窩郭清axillary lymph node dissection, ALND腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND）axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清）、特定の化学療法レジメンを乳癌全例に一律適用することはない。
まとめ
- 乳癌の診断は画像＋コア針生検core needle biopsyコア針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（コア針生検）で行い、TNMとER・PR・HER2を必ず評価する。
- DCIS、小葉病変、浸潤癌、炎症性乳癌inflammatory breast cancer炎症性乳癌（inflammatory breast cancer）inflammatory breast cancer（炎症性乳癌）では病態と局所治療が異なる。
- 手術・放射線の局所療法local therapy局所療法（local therapy）local therapy（局所療法）と、内分泌療法endocrine therapy内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法）・化学療法・抗HER2療法anti-HER2 therapy抗HER2療法（anti-HER2 therapy）anti-HER2 therapy（抗HER2療法）などの全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を病期とサブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）で個別化する。