Gynecology · 34

乳房疾患

Breast diseases

前提：病態: 乳腺の良性上皮性病変・良性腫瘍
前提：正常: 女性生殖：乳腺と胎盤上肢：胸筋部と乳房
疾患: 良性乳房疾患
症状: 乳房痛
画像所見: 後方エコー増強超音波エコー輝度

🧠 全体像：乳房症状は「疼痛・炎症」「腫瘤」「乳頭分泌」に分け、年齢、妊娠・授乳、周期性、画像、針生検needle biopsy針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検）を組み合わせて良性と悪性を見分ける。硬さや可動性だけで癌を否定せず、臨床・画像・病理の三者評価triple assessment三者評価（triple assessment）triple assessment（三者評価）を一致させる。

乳腺の機能解剖

乳頭から乳管lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管）、主乳管lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管）、終末乳管小葉単位terminal duct lobular unit, TDLU終末乳管小葉単位（terminal duct lobular unit, TDLU）terminal duct lobular unit, TDLU（終末乳管小葉単位）、小葉、間質へ連続する。病変には好発部位がある。

部位	主な病変
乳頭・主乳管lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管）	乳管内乳頭腫intraductal papilloma乳管内乳頭腫（intraductal papilloma）intraductal papilloma（乳管内乳頭腫）、乳腺炎mastitis乳腺炎（mastitis）mastitis（乳腺炎）・膿瘍、乳頭Paget病Paget disease of the nipple乳頭Paget病（Paget disease of the nipple）Paget disease of the nipple（乳頭Paget病）
終末乳管小葉単位terminal duct lobular unit, TDLU終末乳管小葉単位（terminal duct lobular unit, TDLU）terminal duct lobular unit, TDLU（終末乳管小葉単位）	線維嚢胞性変化Fibrocystic changes線維嚢胞性変化（Fibrocystic changes）Fibrocystic changes（線維嚢胞性変化）、異型過形成atypical hyperplasia異型過形成（atypical hyperplasia）atypical hyperplasia（異型過形成）、DCIS・LCIS、乳管癌ductal carcinoma乳管癌（ductal carcinoma）ductal carcinoma（乳管癌）・小葉癌
間質	線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫）、葉状腫瘍phyllodes tumor葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍）

腫瘤への基本アプローチ

flowchart TD
    A["乳房腫瘤・限局症状"] --> B["病歴＋視触診"]
    B --> C["年齢・妊娠授乳・リスクに応じた画像"]
    C --> D["超音波／診断<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>"]
    D --> E{"臨床・画像が良性で一致するか"}
    E -->|"はい"| F["経過観察または症状治療"]
    E -->|"いいえ／疑わしい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image-guided'>画像ガイド下</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle biopsy'>針生検</span>"]
    G --> H["臨床・画像・病理の整合性を確認"]

炎症性疾患

授乳期乳腺炎

乳汁うっ滞milk stasis乳汁うっ滞（milk stasis）milk stasis（乳汁うっ滞）と乳頭亀裂nipple fissure乳頭亀裂（nipple fissure）nipple fissure（乳頭亀裂）からの感染が関与し、授乳開始後数週に多い。
局所の発赤、楔状wedge-shaped楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状）の硬結induration硬結（induration）induration（硬結）・疼痛、発熱・悪寒を呈する。主要病原体は黄色ブドウ球菌である。
乳房排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）を保つため、可能なら授乳・搾乳を継続し、休息、冷罨法cold pack冷罨法（cold pack）cold pack（冷罨法）、NSAIDsを用いる。
細菌性が疑われる場合は地域の耐性とMRSAリスクに応じ抗菌薬を選ぶ。重症、再発、治療不応では乳汁培養を行う。
膿瘍は超音波で確認し、可能なら穿刺吸引cytology穿刺吸引（cytology）cytology（穿刺吸引）またはカテーテルドレナージを行う。外科的切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）だけが唯一の方法ではない。

脂肪壊死

外傷・手術後などに生じる無痛性腫瘤で、外傷歴が明らかでないこともある。
マンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）で石灰化した油嚢胞、病理で壊死脂肪と多核巨細胞multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞）を認める。画像が癌に似る場合は生検する。

良性乳腺病変

病変	典型像	癌リスク・対応
非増殖性線維嚢胞性変化fibrocystic change非増殖性線維嚢胞性変化（fibrocystic change）fibrocystic change（非増殖性線維嚢胞性変化）	20〜50歳、周期性疼痛、両側多発嚢胞	通常リスク増加なし。支持ブラ、鎮痛、必要時穿刺
硬化性腺症sclerosing adenosis硬化性腺症（sclerosing adenosis）sclerosing adenosis（硬化性腺症）	腺房増加・線維化、石灰化	軽度リスク上昇。画像病理整合性を確認
異型過形成atypical hyperplasia異型過形成（atypical hyperplasia）atypical hyperplasia（異型過形成）	TDLUの異型上皮増殖	将来の両側乳癌リスク上昇。切除・高リスク管理を検討
線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫）	若年、境界明瞭、弾性硬、可動性	画像・病理一致なら観察可能observable観察可能（observable）observable（観察可能）。増大・症状・不一致なら生検／切除
乳管内乳頭腫intraductal papilloma乳管内乳頭腫（intraductal papilloma）intraductal papilloma（乳管内乳頭腫）	乳輪areola乳輪（areola）areola（乳輪）下、漿液性または血性単孔性single-duct (uniductal)単孔性（single-duct (uniductal)）single-duct (uniductal)（単孔性）分泌	画像と針生検needle biopsy針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検）で評価し、異型・不一致などで切除
葉状腫瘍phyllodes tumor葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍）	急速増大する大きな「葉状」間質性腫瘍	良性・境界悪性borderline malignant境界悪性（borderline malignant）borderline malignant（境界悪性）・悪性の3群に組織学的グレードhistologic grade組織学的グレード（histologic grade）histologic grade（組織学的グレード）分類。良性は切除のみで再切除不要（断端陽性でも局所再発率は低い）。境界悪性borderline malignant境界悪性（borderline malignant）borderline malignant（境界悪性）・悪性は1cm以上の陰性マージンmarginマージン（margin）margin（マージン）を目標に広範切除
乳瘤galactocele乳瘤（galactocele）galactocele（乳瘤）	授乳中・後の乳汁を含む嚢胞	超音波・穿刺で診断兼治療

画像・病理の特徴

線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫）は超音波で楕円形、境界明瞭、長軸が皮膚と平行な均一低エコーhypoechoic低エコー（hypoechoic）hypoechoic（低エコー）腫瘤となる。
葉状腫瘍phyllodes tumor葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍）は大きく分葉状で、裂隙状・嚢胞性構造を伴う。病理では間質が葉状に上皮へ突出する。
単純嚢胞simple cysts単純嚢胞（simple cysts）simple cysts（単純嚢胞）は無エコーanechoic無エコー（anechoic）anechoic（無エコー）、後方エコー増強posterior acoustic enhancement後方エコー増強（posterior acoustic enhancement）posterior acoustic enhancement（後方エコー増強）、薄い平滑壁を示す。

乳頭分泌

妊娠・授乳以外の両側多孔性乳汁分泌lactation (milk secretion)乳汁分泌（lactation (milk secretion)）lactation (milk secretion)（乳汁分泌）では薬剤、プロラクチン、甲状腺機能を評価する。
自発性spontaneous自発性（spontaneous）spontaneous（自発性）、片側性、単孔性single-duct (uniductal)単孔性（single-duct (uniductal)）single-duct (uniductal)（単孔性）、血性・漿液性は病的分泌を疑い、診断画像を行う。
乳頭陥凹nipple retraction乳頭陥凹（nipple retraction）nipple retraction（乳頭陥凹）、皮膚陥凹skin dimpling皮膚陥凹（skin dimpling）skin dimpling（皮膚陥凹）、橙皮状皮膚peau d'orange橙皮状皮膚（peau d'orange）peau d'orange（橙皮状皮膚）、湿疹様乳頭病変、腋窩リンパ節axillary nodes腋窩リンパ節（axillary nodes）axillary nodes（腋窩リンパ節）を伴えば悪性を除外する。

まとめ

乳房病変は乳管lactiferous ducts乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管）・TDLU・間質のどこから生じるかを対応させる。
線維嚢胞性変化Fibrocystic changes線維嚢胞性変化（Fibrocystic changes）Fibrocystic changes（線維嚢胞性変化）、線維腺腫Fibroadenoma線維腺腫（Fibroadenoma）Fibroadenoma（線維腺腫）、乳頭腫、葉状腫瘍phyllodes tumor葉状腫瘍（phyllodes tumor）phyllodes tumor（葉状腫瘍）は、臨床・画像・病理の整合性で観察か切除かを決める。
授乳期乳腺炎lactational mastitis授乳期乳腺炎（lactational mastitis）lactational mastitis（授乳期乳腺炎）では排乳を保ち、膿瘍は超音波下穿刺・ドレナージを優先できる。