異所性妊娠

🧠 全体像：異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）は受精卵fertilized egg受精卵（fertilized egg）fertilized egg（受精卵）が子宮体部内膜腔以外へ着床した妊娠である。妊娠可能年齢の腹痛・性器出血では必ず疑い、循環不安定なら検査より蘇生と緊急手術を優先する。安定例では連続β-hCGと経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）を組み合わせ、単一のhCG閾値だけで診断しない。

着床部位

子宮内妊娠と異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）が同時に存在する異所性・子宮内同時妊娠heterotopic pregnancy子宮内同時妊娠（heterotopic pregnancy）heterotopic pregnancy（子宮内同時妊娠）はまれだが、生殖補助医療assisted reproductive technology (ART)生殖補助医療（assisted reproductive technology (ART)）assisted reproductive technology (ART)（生殖補助医療）後では頻度が上がる。子宮内胎嚢gestational sac胎嚢（gestational sac）gestational sac（胎嚢）を見ても付属器評価を省略しない。

危険因子

• 異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）の既往
• PID・卵管炎Salpingitis卵管炎（Salpingitis）Salpingitis（卵管炎）、卵管手術・不妊手術、腹腔内癒着
• 生殖補助医療assisted reproductive technology (ART)生殖補助医療（assisted reproductive technology (ART)）assisted reproductive technology (ART)（生殖補助医療）、不妊
• 喫煙
• IUD装着中に成立した妊娠では妊娠自体は少ないが、成立時は異所性の割合が高い

危険因子がない症例も多い。

臨床像と初期対応

• 無月経、片側性下腹部痛、少量性器出血が典型だが、無症状もある。
• 破裂すると突然の激痛、肩痛、腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）、失神、頻脈・低血圧を来す。
• 内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）で頸部移動痛cervical motion tenderness頸部移動痛（cervical motion tenderness）cervical motion tenderness（頸部移動痛）、付属器圧痛adnexal tenderness付属器圧痛（adnexal tenderness）adnexal tenderness（付属器圧痛）・腫瘤を認めることがある。

flowchart TD
    A["妊娠反応陽性＋腹痛／出血"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>は安定か"}
    B -->|"不安定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>、採血・交差、輸液／輸血"]
    C --> D["緊急婦人科手術"]
    B -->|"安定"| E["定量β-hCG＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span>"]
    E --> F{"確実な子宮内妊娠または異所性所見"}
    F -->|"異所性確定"| G["薬物療法または腹腔鏡"]
    F -->|"部位不明"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pregnancy of unknown location, PUL'>妊娠部位不明</span><br>連続β-hCG＋再超音波"]
    H --> I["症状悪化時は即時再評価"]

診断

経腟超音波検査

• 子宮外の卵黄嚢・胎芽embryo胎芽（embryo）embryo（胎芽）を含む胎嚢gestational sac胎嚢（gestational sac）gestational sac（胎嚢）は確定的である。
• 卵巣と分離して動く付属器腫瘤adnexal mass付属器腫瘤（adnexal mass）adnexal mass（付属器腫瘤）、卵管輪tubal ring卵管輪（tubal ring）tubal ring（卵管輪）、ダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）・腹腔内の血液は診断を支持する。
• 子宮内にも偽胎嚢pseudosac偽胎嚢（pseudosac）pseudosac（偽胎嚢）様の液体貯留がみられることがある。

β-hCGの解釈

• 生存可能viable生存可能（viable）viable（生存可能）な子宮内妊娠でも48時間の上昇率には幅があり、「必ず倍増する」わけではない。
• hCGが画像上の判別域discriminatory level判別域（discriminatory level）discriminatory level（判別域）を超えても子宮内胎嚢gestational sac胎嚢（gestational sac）gestational sac（胎嚢）が見えない場合は異所性または早期妊娠喪失early pregnancy loss早期妊娠喪失（early pregnancy loss）early pregnancy loss（早期妊娠喪失）を疑うが、単一値で希望妊娠を治療してはならない。
• 妊娠部位不明pregnancy of unknown location, PUL妊娠部位不明（pregnancy of unknown location, PUL）pregnancy of unknown location, PUL（妊娠部位不明）では、症状、連続hCG、再超音波を組み合わせる。子宮内容吸引による絨毛確認を選択する場合もある。

治療

手術

• 循環不安定、破裂疑い、腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血）、薬物療法禁忌、追跡不能、胎児心拍を伴う進行例では手術を優先する。
• 安定例では通常腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）に卵管切除術salpingectomy卵管切除術（salpingectomy）salpingectomy（卵管切除術）または卵管切開術salpingostomy卵管切開術（salpingostomy）salpingostomy（卵管切開術）を行う。
• 対側卵管、妊孕性希望、病変部位・損傷、術後hCG追跡可能性から術式を選ぶ。卵管切開後はhCG陰性化まで追跡する。

メトトレキサート

血行動態が安定し、未破裂で診断が確実、追跡可能な症例に用いる。単回投与法では50 mg/m²筋注後、4日目と7日目のhCGを測定し、4〜7日目に15%以上低下すれば週1回陰性化まで追跡する。低下不十分なら追加投与または手術を検討する。

⚠️ 「hCG 5,000〜15,000未満ならMTX投与」という固定範囲は安全な単独基準ではない。hCGが高いほど成功率は低下し、症状・超音波・禁忌・本人の希望を総合する。

まとめ

• 妊娠反応陽性の腹痛・出血では異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を除外し、ショックなら蘇生と緊急手術を優先する。
• 安定例の診断は経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）と連続β-hCGで行い、単一の判別域discriminatory level判別域（discriminatory level）discriminatory level（判別域）だけで診断しない。
• MTXは未破裂・安定・追跡可能な選択例に用い、4〜7日目のhCG低下率と陰性化までの追跡が必須である。