Gynecology · 32

骨盤痛

Pelvic pain

前提：正常: 骨盤・会陰：神経骨盤・会陰：骨盤内臓
疾患: 間質性膀胱炎
症状: 月経困難症骨盤痛

🧠 全体像：骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）の初期対応では、まず出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、付属器捻転、感染など時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）の緊急疾患を除外する。その後、月経との関係と急性・慢性を手掛かりに、婦人科、消化管、尿路、筋骨格、心理社会的social社会的（social）social（社会的）要因を並行して評価する。

最初に確認する危険徴候

失神、頻脈、低血圧、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）など出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）の徴候
筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）など腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）
突然の激烈な片側痛と悪心・嘔吐
発熱、悪寒、敗血症徴候
妊娠中または妊娠反応陽性の疼痛・出血
閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血）、体重減少、骨盤腫瘤

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic pain'>骨盤痛</span>"] --> B["ABC・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>を評価"]
    B --> C{"妊娠可能性"}
    C -->|"あり"| D["尿／血清β-hCG"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>を除外"]
    C -->|"なし"| F["病歴・診察・尿検査"]
    E --> G{"ショック・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>・捻転疑い"}
    F --> G
    G -->|"あり"| H["輸液・採血・緊急婦人科／外科評価"]
    G -->|"なし"| I["婦人科・消化管・尿路・筋骨格を鑑別"]

原因の整理

発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）	主な疾患	手掛かり
周期性	原発性月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）、子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）、腺筋症adenomyosis腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（腺筋症）	月経前後に増悪、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）・排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）
中間期interphase間期（interphase）interphase（間期）の一過性	排卵痛mittelschmerz排卵痛（mittelschmerz）mittelschmerz（排卵痛）	周期中央、片側、短時間で改善
突然・片側	付属器捻転、卵巣嚢胞破裂	悪心・嘔吐、付属器腫瘤adnexal mass付属器腫瘤（adnexal mass）adnexal mass（付属器腫瘤）、腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）
突然・妊娠関連	異所性妊娠破裂ruptured ectopic pregnancy異所性妊娠破裂（ruptured ectopic pregnancy）ruptured ectopic pregnancy（異所性妊娠破裂）、流産	無月経、出血、β-hCG陽性、ショック
亜急性・感染性	PID、TOA、虫垂炎、腎盂腎炎	発熱、帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）、圧痛、炎症反応
慢性	内膜症、癒着、膀胱痛症候群bladder pain syndrome膀胱痛症候群（bladder pain syndrome）bladder pain syndrome（膀胱痛症候群）、IBS、筋筋膜痛	6か月以上、多臓器症状、神経感作neural sensitization神経感作（neural sensitization）neural sensitization（神経感作）
腫瘍性	子宮・卵巣・消化管・尿路腫瘍	閉経後出血postmenopausal bleeding閉経後出血（postmenopausal bleeding）postmenopausal bleeding（閉経後出血）、腫瘤、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）増加、体重減少

診断の進め方

最終月経final menstrual period, FMP最終月経（final menstrual period, FMP）final menstrual period, FMP（最終月経）、妊娠可能性、月経周期menstrual cycle月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期）との関係、出血・帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）、排尿・排便症状、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）を確認する。
虐待・性暴力sexual violence性暴力（sexual violence）sexual violence（性暴力）歴や心理社会的social社会的（social）social（社会的）要因は、患者の安全と同意に配慮して尋ねる。
腹部診察、腎叩打痛percussion tenderness叩打痛（percussion tenderness）percussion tenderness（叩打痛）、鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）、骨盤診察pelvic examination骨盤診察（pelvic examination）pelvic examination（骨盤診察）を行う。妊娠の可能性がある全例でβ-hCGを測定する。
尿検査、血算、炎症反応、性感染症NAATを臨床像に応じて追加する。
経腟超音波検査transvaginal ultrasonography, TVUS経腟超音波検査（transvaginal ultrasonography, TVUS）transvaginal ultrasonography, TVUS（経腟超音波検査）は婦人科病変の第一選択画像である。捻転の血流が保たれていても捻転を除外できない。

⭐ 付属器捻転は臨床的に疑えば緊急腹腔鏡の対象であり、画像確定を待って卵巣救済を遅らせない。

治療

急性骨盤痛

循環不安定なら太い静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、採血・交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）、輸液・輸血、緊急手術体制body plan体制（body plan）body plan（体制）を整える。
疼痛評価と並行してアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）、NSAIDs、必要時オピオイドを用いる。鎮痛は診断を妨げる理由で遅らせない。
原因に応じ、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、捻転、PID、嚢胞破裂、虫垂炎などを治療する。

慢性骨盤痛

内膜症・腺筋症adenomyosis腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（腺筋症）へのホルモン治療、膀胱痛・IBSの臓器別治療、骨盤底理学療法pelvic floor physical therapy骨盤底理学療法（pelvic floor physical therapy）pelvic floor physical therapy（骨盤底理学療法）を組み合わせる。
中枢感作central sensitization中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作）、睡眠、気分、性機能を評価し、必要に応じ心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）・疼痛専門診療を加える。
神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）薬は適応を選び、長期オピオイドは一般に避ける。
診断目的だけの癒着剥離や仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）前神経切断・仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）子宮神経切断をルーチンに行わない。

まとめ

骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）では循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、妊娠反応、腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）・捻転徴候を最初に評価する。
月経周期menstrual cycle月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期）、発症速度、片側性、出血・発熱・尿路消化管症状が鑑別の軸になる。
慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）は単一臓器疾患に限定せず、骨盤底・神経感作neural sensitization神経感作（neural sensitization）neural sensitization（神経感作）・心理社会面を含む多職種治療を行う。