Gynecology · 31

骨盤内炎症性疾患

Pelvic inflammatory disease

前提：病態: 卵巣・卵管の非腫瘍性疾患
前提：正常: 骨盤・会陰：骨盤内臓
疾患: 骨盤内炎症性疾患卵巣炎
症状: 慢性骨盤痛

🧠 全体像：骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）は、腟・子宮頸部から上行した微生物による子宮内膜炎Endometritis子宮内膜炎（Endometritis）Endometritis（子宮内膜炎）、卵管炎Salpingitis卵管炎（Salpingitis）Salpingitis（卵管炎）、卵巣炎oophoritis卵巣炎（oophoritis）oophoritis（卵巣炎）、骨盤腹膜炎の連続体である。軽症でも卵管障害を残しうるため、妊娠を除外し、最小診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）を満たせば検査結果を待たずに広域治療を始める。

病態と原因微生物

flowchart TD
    A["腟・子宮頸部の感染"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Endometritis'>子宮内膜炎</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Salpingitis'>卵管炎</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyosalpinx'>卵管留膿症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubo-ovarian abscess, TOA'>卵管卵巣膿瘍</span>"]
    C --> E["骨盤腹膜炎"]
    C --> F["治癒後の線維化・癒着"]
    F --> G["不妊・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pelvic pain'>慢性骨盤痛</span>"]

重要な病原体は淋菌とクラミジアChlamydia trachomatisクラミジア（Chlamydia trachomatis）Chlamydia trachomatis（クラミジア）である。
Mycoplasma genitalium、細菌性腟症bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV）bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）関連の嫌気性菌・腟内細菌叢vaginal microbiota腟内細菌叢（vaginal microbiota）vaginal microbiota（腟内細菌叢）、腸内グラム陰性菌、連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）などによる多微生物感染も多い。
危険因子は若年、新規・複数の性的パートナーsexual partner性的パートナー（sexual partner）sexual partner（性的パートナー）、コンドームcondomコンドーム（condom）condom（コンドーム）不使用、既往PID・性感染症である。

臨床像

両側性下腹部痛、異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血）、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）、発熱、悪臭または粘液膿性帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）、排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）を生じる。
子宮頸部は易出血性friability易出血性（friability）friability（易出血性）で、内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）では子宮頸部移動痛cervical motion tenderness子宮頸部移動痛（cervical motion tenderness）cervical motion tenderness（子宮頸部移動痛）、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）、付属器圧痛adnexal tenderness付属器圧痛（adnexal tenderness）adnexal tenderness（付属器圧痛）を認める。
卵管卵巣膿瘍tubo-ovarian abscess, TOA卵管卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA）tubo-ovarian abscess, TOA（卵管卵巣膿瘍）では付属器腫瘤adnexal mass付属器腫瘤（adnexal mass）adnexal mass（付属器腫瘤）、強い圧痛、発熱を伴い、破裂すると敗血症性ショックとなる。
Fitz-Hugh-Curtis症候群Fitz-Hugh-Curtis syndromeFitz-Hugh-Curtis症候群（Fitz-Hugh-Curtis syndrome）Fitz-Hugh-Curtis syndrome（Fitz-Hugh-Curtis症候群）は肝周囲炎により右上腹部痛を来す。

診断

妊娠可能年齢で他に明確な原因がない骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）があり、子宮頸部移動痛cervical motion tenderness子宮頸部移動痛（cervical motion tenderness）cervical motion tenderness（子宮頸部移動痛）、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）、付属器圧痛adnexal tenderness付属器圧痛（adnexal tenderness）adnexal tenderness（付属器圧痛）のいずれかを認めれば、PIDを疑って経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）を開始する閾値を低くする。

同時に行う評価

尿または腟・頸管検体の核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）で淋菌・クラミジアを検査する。
妊娠反応で異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を除外し、HIV・梅毒検査も行う。
腟分泌物vaginal discharge腟分泌物（vaginal discharge）vaginal discharge（腟分泌物）の白血球、頸管粘液cervical mucus頸管粘液（cervical mucus）cervical mucus（頸管粘液）膿性分泌物purulent discharge膿性分泌物（purulent discharge）purulent discharge（膿性分泌物）、発熱、CRP／ESR上昇は診断を支持する。
重症、腫瘤、診断不明では経腟超音波検査transvaginal ultrasonography, TVUS経腟超音波検査（transvaginal ultrasonography, TVUS）transvaginal ultrasonography, TVUS（経腟超音波検査）を行う。必要に応じMRIや腹腔鏡を検討する。

⚠️ 頸管NAATが陰性でも上部生殖器感染upper genital tract infection上部生殖器感染（upper genital tract infection）upper genital tract infection（上部生殖器感染）は除外できない。

治療

外来治療（軽症〜中等症）

セフトリアキソン500 mg筋注単回
加えてドキシサイクリン100 mgを1日2回、14日間
かつメトロニダゾール500 mgを1日2回、14日間
体重150 kg以上で淋菌感染が確認されている場合、セフトリアキソンは1 gとする。

72時間以内に改善しなければ、診断・服薬状況を再評価し、入院・静注治療を検討する。

入院適応

外科的緊急疾患を除外できない
卵管卵巣膿瘍tubo-ovarian abscess, TOA卵管卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess, TOA）tubo-ovarian abscess, TOA（卵管卵巣膿瘍）
妊娠
重症、悪心・嘔吐、38.5℃超の発熱
外来薬を服用・継続できない
外来治療に反応しない

静注治療の一例は、セフトリアキソン1 gを24時間ごと、ドキシサイクリン100 mgを12時間ごと、メトロニダゾール500 mgを12時間ごとに投与し、改善後に内服へ切り替えて合計14日間とする。TOAは少なくとも24時間入院観察し、抗菌薬不応、増大、破裂疑いでは画像下ドレナージまたは手術を行う。

パートナーと再検査

症状発現前60日以内の性的パートナーsexual partner性的パートナー（sexual partner）sexual partner（性的パートナー）を淋菌・クラミジアについて評価・治療する。
本人とパートナーの治療完了かつ症状消失まで性交を避ける。
淋菌・クラミジア関連PIDでは約3か月後に再検査する。

まとめ

PIDは上行性感染ascending infection上行性感染（ascending infection）ascending infection（上行性感染）による子宮内膜炎Endometritis子宮内膜炎（Endometritis）Endometritis（子宮内膜炎）〜卵管炎Salpingitis卵管炎（Salpingitis）Salpingitis（卵管炎）の連続体で、軽症でも不妊・異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）につながる。
骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）と最小診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）のいずれかがあれば、NAAT結果を待たず経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）を開始する。
外来標準治療はセフトリアキソン単回＋ドキシサイクリン14日＋メトロニダゾール14日である。