Gynecology · 30

尿失禁

Urinary incontinence

前提：正常: 膀胱の機能と排尿の調節骨盤・会陰：神経
疾患: 尿失禁排尿筋低活動
症状: 失禁切迫性尿失禁腹圧性尿失禁

🧠 全体像：尿失禁は「どの状況で漏れるか」と「膀胱が空にできているか」で分類する。咳で漏れる腹圧性、強い尿意とともに漏れる切迫性、残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）が多い溢流性overflow溢流性（overflow）overflow（溢流性）を区別し、全例で尿検査と基本評価を行ってから治療する。

分類と機序

型	機序	典型像	残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）
腹圧性尿失禁stress urinary incontinence, SUI腹圧性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）stress urinary incontinence, SUI（腹圧性尿失禁）	尿道過可動性urethral hypermobility尿道過可動性（urethral hypermobility）urethral hypermobility（尿道過可動性）または内因性尿道括約筋urethral sphincter尿道括約筋（urethral sphincter）urethral sphincter（尿道括約筋）不全	咳、くしゃみ、運動、挙上で尿意なく漏れる	通常少ない
切迫性尿失禁urgency urinary incontinence, UUI切迫性尿失禁（urgency urinary incontinence, UUI）urgency urinary incontinence, UUI（切迫性尿失禁）	排尿筋過活動detrusor overactivity排尿筋過活動（detrusor overactivity）detrusor overactivity（排尿筋過活動）を含む過活動膀胱overactive bladder過活動膀胱（overactive bladder）overactive bladder（過活動膀胱）	尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）、頻尿、夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）に伴って漏れる	通常少ない
混合性尿失禁mixed urinary incontinence混合性尿失禁（mixed urinary incontinence）mixed urinary incontinence（混合性尿失禁）	SUIとUUIの併存	腹圧時と切迫時の両方で漏れる	病態による
溢流性尿失禁overflow incontinence溢流性尿失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性尿失禁）	排尿筋低活動detrusor underactivity排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動）または出口閉塞outlet obstruction出口閉塞（outlet obstruction）outlet obstruction（出口閉塞）による過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）	尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）、排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）、持続性滴下dribbling滴下（dribbling）dribbling（滴下）	多い
持続性尿失禁continuous urinary incontinence持続性尿失禁（continuous urinary incontinence）continuous urinary incontinence（持続性尿失禁）	尿路腟瘻urinary-vaginal fistula尿路腟瘻（urinary-vaginal fistula）urinary-vaginal fistula（尿路腟瘻）・異所性尿管ectopic ureter異所性尿管（ectopic ureter）ectopic ureter（異所性尿管）など	昼夜を問わず持続的に漏れる	病態による

flowchart TD
    A["尿失禁"] --> B["咳・運動で漏れる"]
    A --> C["強い尿意とともに漏れる"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased urinary stream'>尿勢低下</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voiding difficulty'>排尿困難</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dribbling'>滴下</span>"]
    A --> E["昼夜持続して漏れる"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stress urinary incontinence, SUI'>腹圧性尿失禁</span>"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgency urinary incontinence, UUI'>切迫性尿失禁</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overactive bladder'>過活動膀胱</span>"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-void residual measurement'>残尿測定</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='overflow'>溢流性</span>を評価"]
    E --> I["瘻孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic ureter'>異所性尿管</span>を評価"]

基本評価

発症時期、誘発状況、尿意、頻尿、夜間尿、排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）、薬剤、分娩・骨盤手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）を確認する。
3日程度の排尿日誌bladder diary排尿日誌（bladder diary）bladder diary（排尿日誌）と質問票questionnaire質問票（questionnaire）questionnaire（質問票）で頻度・量・漏れを記録する。
腹部・骨盤診察pelvic examination骨盤診察（pelvic examination）pelvic examination（骨盤診察）、神経学的診察neurological patient examination神経学的診察（neurological patient examination）neurological patient examination（神経学的診察）、膀胱充満bladder distension膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満）下の咳ストレステストcough stress test咳ストレステスト（cough stress test）cough stress test（咳ストレステスト）を行う。
尿検査で感染・血尿・糖尿を確認し、排尿後残尿量postvoid residual, PVR排尿後残尿量（postvoid residual, PVR）postvoid residual, PVR（排尿後残尿量）を超音波または導尿urinary catheterization導尿（urinary catheterization）urinary catheterization（導尿）で測る。
診断不明、手術前の複雑例、神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）、著明な残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）、既治療不成功では尿流動態検査urodynamics尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査）や膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）を選択する。

⚠️ Q-tipテストや一律の膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）・膀胱内圧測定bladder pressure measurement膀胱内圧測定（bladder pressure measurement）bladder pressure measurement（膀胱内圧測定）は、単純な初期評価で必須ではない。残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）の「正常値」は状況により異なり、単一の固定値だけで判断しない。

腹圧性尿失禁

骨盤底支持が失われると腹圧が膀胱と近位尿道へ等しく伝わらず、膀胱内圧が尿道閉鎖圧を上回って漏れる。

治療

体重管理、便秘・慢性咳嗽の治療、骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）を第一選択とする。
ペッサリーpessaryペッサリー（pessary）pessary（ペッサリー）または尿失禁用支持具を選択できる。
手術は中部尿道スリングmidurethral sling中部尿道スリング（midurethral sling）midurethral sling（中部尿道スリング）、自己筋膜スリングautologous fascial sling自己筋膜スリング（autologous fascial sling）autologous fascial sling（自己筋膜スリング）、Burch膀胱頸部挙上術Burch colposuspensionBurch膀胱頸部挙上術（Burch colposuspension）Burch colposuspension（Burch膀胱頸部挙上術）、尿道充填剤urethral bulking agent尿道充填剤（urethral bulking agent）urethral bulking agent（尿道充填剤）などから選ぶ。
局所腟エストロゲンは閉経関連尿路性器症候群genitourinary syndrome of menopause, GSM閉経関連尿路性器症候群（genitourinary syndrome of menopause, GSM）genitourinary syndrome of menopause, GSM（閉経関連尿路性器症候群）の症状に有用だが、全身性エストロゲンはSUI治療目的therapeutic aim治療目的（therapeutic aim）therapeutic aim（治療目的）に用いない。

切迫性尿失禁・過活動膀胱（UUI／OAB）

治療の考え方（2024年AUA/SUFU改訂）

2024年のAUA/SUFU過活動膀胱overactive bladder過活動膀胱（overactive bladder）overactive bladder（過活動膀胱）ガイドライン改訂は、行動療法→薬物療法→第三選択治療という一律の順次進行step therapy順次進行（step therapy）step therapy（順次進行）を明確に退けた。エビデンスは厳格な段階的進行を支持しておらず、患者の希望・副作用への耐性に応じて治療を選ぶ、共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）による「メニュー方式」が現行の枠組みである。

行動療法（水分・カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）調整、体重管理、膀胱訓練bladder training膀胱訓練（bladder training）bladder training（膀胱訓練）、時間排尿、骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練））は全例に提案する。
薬物療法は抗ムスカリン薬antimuscarinic agent抗ムスカリン薬（antimuscarinic agent）antimuscarinic agent（抗ムスカリン薬）（oxybutynin、tolterodineなど）とβ3受容体作動薬beta-3 adrenergic agonistβ3受容体作動薬（beta-3 adrenergic agonist）beta-3 adrenergic agonist（β3受容体作動薬）（mirabegron、vibegron）のどちらを優先すべきかという明確な序列は設けられておらず、認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）、便秘、緑内障、血圧などの患者背景で選ぶ。抗ムスカリン薬antimuscarinic agent抗ムスカリン薬（antimuscarinic agent）antimuscarinic agent（抗ムスカリン薬）では認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）・認知症のリスクを患者と話し合う。
膀胱壁内intramural壁内（intramural）intramural（壁内）ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注射、脛骨神経刺激tibial nerve stimulation脛骨神経刺激（tibial nerve stimulation）tibial nerve stimulation（脛骨神経刺激）、仙骨神経調節sacral neuromodulation仙骨神経調節（sacral neuromodulation）sacral neuromodulation（仙骨神経調節）などの第三選択治療は、薬物療法が不十分・不耐容intolerance不耐容（intolerance）intolerance（不耐容）の場合に検討するだけでなく、共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）のもとで行動療法・薬物療法を経ずに早期から提示することもできる。

溢流性・持続性尿失禁

溢流性overflow溢流性（overflow）overflow（溢流性）では閉塞、糖尿病性神経障害Diabetic Neuropathy糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy）Diabetic Neuropathy（糖尿病性神経障害）、脊髄疾患、薬剤、術後状態を評価し、間欠導尿intermittent catheterization間欠導尿（intermittent catheterization）intermittent catheterization（間欠導尿）を基本に原因を治療する。
長期留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）は感染・結石などの合併症があるため、他の方法が困難な場合に限定する。
瘻孔が疑われる持続性尿失禁continuous urinary incontinence持続性尿失禁（continuous urinary incontinence）continuous urinary incontinence（持続性尿失禁）では色素試験、膀胱鏡cystoscope膀胱鏡（cystoscope）cystoscope（膀胱鏡）、画像検査で交通を確認し、時期を選んで手術修復する。

⚠️ 偽エフェドリンephedrineエフェドリン（ephedrine）ephedrine（エフェドリン）、イミプラミンimipramineイミプラミン（imipramine）imipramine（イミプラミン）、ベタネコールbethanecholベタネコール（bethanechol）bethanechol（ベタネコール）は、女性尿失禁の標準的第一選択ではない。デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）は一部地域でSUIに用いられるが、副作用と中止症状を考慮し、手術を望まない選択例に限られる。

まとめ

咳で漏れるSUI、尿意とともに漏れるUUI、残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）を伴う溢流性overflow溢流性（overflow）overflow（溢流性）を症状とPVRで区別する。
初期評価は病歴・排尿日誌bladder diary排尿日誌（bladder diary）bladder diary（排尿日誌）・診察・尿検査・残尿測定post-void residual measurement残尿測定（post-void residual measurement）post-void residual measurement（残尿測定）が中心である。
SUIは骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）と支持・手術、UUIは行動療法から薬物、ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）・神経調節へ段階的に治療する。