Gynecology · 29

腟・子宮の正常位置と異常位置（性器脱）および治療

Normal and abnormal positions of the vagina and uterus (genital prolapse) and their treatment

前提：正常: 骨盤・会陰：筋と筋膜骨盤・会陰：骨盤内臓
疾患: 骨盤臓器脱腸瘤直腸瘤
症状: 残尿感腹圧性尿失禁腟からの下垂感
画像所見: 排便造影

🧠 全体像：骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）は、骨盤底筋pelvic floor muscle骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋）・筋膜・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）による支持が低下し、膀胱、直腸、小腸、子宮または腟断端が腟内へ下降する病態である。解剖学的下降の程度ではなく、膨隆感・排尿排便障害など患者の症状を中心に治療する。

正常な支持構造と脱出部位

子宮・腟上部は基靱帯cardinal ligament基靱帯（cardinal ligament）cardinal ligament（基靱帯）と仙骨子宮靱帯uterosacral ligament仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯）により支持される。
腟前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）は恥骨頸部筋膜pubocervical fascia恥骨頸部筋膜（pubocervical fascia）pubocervical fascia（恥骨頸部筋膜）、腟後壁は直腸腟筋膜rectovaginal fascia直腸腟筋膜（rectovaginal fascia）rectovaginal fascia（直腸腟筋膜）、下部は肛門挙筋群levator ani muscle group肛門挙筋群（levator ani muscle group）levator ani muscle group（肛門挙筋群）と会陰体perineal body会陰体（perineal body）perineal body（会陰体）に支えられる。

区画	脱出の名称	主な内容
前方区画	前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）脱・膀胱瘤cystocele膀胱瘤（cystocele）cystocele（膀胱瘤）	膀胱・尿道が腟前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）へ膨隆
頂部apex頂部（apex）apex（頂部）区画	子宮脱uterine prolapse子宮脱（uterine prolapse）uterine prolapse（子宮脱）／腟断端脱vault prolapse腟断端脱（vault prolapse）vault prolapse（腟断端脱）	子宮または子宮摘出後の腟頂部apex頂部（apex）apex（頂部）が下降
後方区画	後壁脱・直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）	直腸が腟後壁へ膨隆
頂部apex頂部（apex）apex（頂部）〜後方	小腸瘤enterocele小腸瘤（enterocele）enterocele（小腸瘤）	ダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）から小腸が腟内へ膨隆

flowchart TD
    A["妊娠・経腟分娩、加齢、結合組織素因"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic floor muscle'>骨盤底筋</span>・筋膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>の損傷"]
    C["肥満、慢性咳嗽、便秘、反復する重量物挙上"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-abdominal pressure'>腹腔内圧</span>の反復上昇"]
    B --> E["骨盤臓器の支持低下"]
    D --> E
    E --> F["腟内への下降・膨隆"]
    F --> G["膨隆感、排尿・排便・性機能の障害"]

危険因子と症状

最も重要な危険因子は妊娠・経腟分娩で、難産dystocia難産（dystocia）dystocia（難産）、器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）、巨大児macrosomia巨大児（macrosomia）macrosomia（巨大児）などが支持組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）に関与する。
加齢、閉経、肥満、慢性咳嗽、便秘、腹水、喫煙、反復する重量物挙上、先天的結合組織脆弱性も関連する。
典型症状は「腟から何かが出る」という膨隆感、骨盤圧迫感、腰部lumbar (region)腰部（lumbar (region)）lumbar (region)（腰部）不快感である。
前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）脱では腹圧性尿失禁、排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）、残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）、反復性尿路感染を、後壁脱では排便困難obstructive defecation排便困難（obstructive defecation）obstructive defecation（排便困難）、用手的manual (manually, e.g. manual reduction)用手的（manual (manually, e.g. manual reduction)）manual (manually, e.g. manual reduction)（用手的）排便補助を伴うことがある。

診断

膨隆感、排尿・排便症状、性生活、妊娠希望、既往手術を確認する。
膀胱を適度に充満させ、砕石位または立位でValsalva負荷をかける。
単弁腟鏡で前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）・後壁・頂部apex頂部（apex）apex（頂部）を区画ごとに観察する。
骨盤臓器脱定量化法Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system骨盤臓器脱定量化法（Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system）Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system（骨盤臓器脱定量化法）で、処女膜hymen処女膜（hymen）hymen（処女膜）を基準に各計測measuring計測（measuring）measuring（計測）点を記録する。
排尿症状voiding symptoms排尿症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排尿症状）があれば尿検査、残尿量post-void residual volume (PVR)残尿量（post-void residual volume (PVR)）post-void residual volume (PVR)（残尿量）、必要に応じ尿流動態検査urodynamics尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査）を追加する。

⚠️ 「第1〜4度」は歴史的な簡易分類である。現在は再現性の高いPOP-Qを用い、処女膜hymen処女膜（hymen）hymen（処女膜）より1 cm以上上方をStage 1、処女膜hymen処女膜（hymen）hymen（処女膜）の上下1 cm以内をStage 2、さらに下降するものをStage 3、全長に近い完全脱をStage 4と表す。

治療

保存的治療

無症状または軽症なら経過観察できる。
便秘・慢性咳嗽の治療、体重管理、禁煙、重量物負荷の調整を行う。
骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）は特に軽症で有用である。
ペッサリーpessaryペッサリー（pessary）pessary（ペッサリー）は妊娠希望、手術回避希望、手術高リスク例を含め幅広く用いる。適切な形・サイズを選び、腟びらん、出血、感染を定期確認する。

手術療法

症状が生活を妨げ、保存療法で不十分な場合に、脱出区画、子宮温存希望、性交希望、再発リスクを踏まえて選ぶ。

術式	主な対象・特徴
前方／後方腟壁形成術posterior colporrhaphy後方腟壁形成術（posterior colporrhaphy）posterior colporrhaphy（後方腟壁形成術）	自己組織で前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）脱・後壁脱を修復
仙骨子宮靱帯uterosacral ligament仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯）固定・仙棘靱帯固定sacrospinous ligament fixation仙棘靱帯固定（sacrospinous ligament fixation）sacrospinous ligament fixation（仙棘靱帯固定）	腟頂部apex頂部（apex）apex（頂部）を自己組織で吊り上げる
仙骨腟固定術sacrocolpopexy仙骨腟固定術（sacrocolpopexy）sacrocolpopexy（仙骨腟固定術）	腹腔鏡または開腹で腟頂部apex頂部（apex）apex（頂部）を仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）へ固定
子宮温存固定術hysteropexy子宮温存固定術（hysteropexy）hysteropexy（子宮温存固定術）	子宮温存を希望する子宮脱uterine prolapse子宮脱（uterine prolapse）uterine prolapse（子宮脱）
閉鎖術colpocleisis閉鎖術（colpocleisis）colpocleisis（閉鎖術）	今後の腟性交を希望しない高齢・高リスク例

⚠️ 子宮脱uterine prolapse子宮脱（uterine prolapse）uterine prolapse（子宮脱）に子宮摘出が常に必要なわけではない。前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）・頂部apex頂部（apex）apex（頂部）脱に対する経腟的な合成メッシュ留置は、露出、慢性疼痛、感染、膀胱・腸管損傷などの合併症が問題となり、米国FDAは2019年4月に当該メッシュ製品の販売を中止させる命令を出した。この措置は現在も継続しており、経腟メッシュtransvaginal mesh経腟メッシュ（transvaginal mesh）transvaginal mesh（経腟メッシュ）を日常診療の第一選択として用いてはならない。一方、腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）・開腹の仙骨腟固定術sacrocolpopexy仙骨腟固定術（sacrocolpopexy）sacrocolpopexy（仙骨腟固定術）で用いる合成メッシュ（腹側からの留置）はこの規制Regulation規制（Regulation）Regulation（規制）の対象外であり、頂部apex頂部（apex）apex（頂部）脱の再建術式partial resections再建術式（partial resections）partial resections（再建術式）として引き続き選択される。「経腟メッシュtransvaginal mesh経腟メッシュ（transvaginal mesh）transvaginal mesh（経腟メッシュ）」と「仙骨腟固定術sacrocolpopexy仙骨腟固定術（sacrocolpopexy）sacrocolpopexy（仙骨腟固定術）のメッシュ」を混同しないこと。

まとめ

POPは前方、頂部apex頂部（apex）apex（頂部）、後方の支持障害を区画別に理解する。
診断はValsalva負荷下の診察とPOP-Qで行い、解剖学的所見と症状を分けて評価する。
治療は生活調整・骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）・ペッサリーpessaryペッサリー（pessary）pessary（ペッサリー）から始め、必要時に患者の希望に合う再建術または閉鎖術colpocleisis閉鎖術（colpocleisis）colpocleisis（閉鎖術）を選ぶ。