Gynecology · 28

子宮内膜症と子宮腺筋症

Endometriosis and adenomyosis

前提：病態: アンドロゲン・抗アンドロゲン薬
前提：正常: 女性生殖：卵管と子宮骨盤・会陰：骨盤内臓
疾患: 子宮内膜症・子宮腺筋症
症状: 過多月経血便月経困難症深部性交痛恥骨上部痛排便痛慢性骨盤痛
検査値: 糖鎖抗原125

🧠 全体像：子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）は子宮外の内膜様組織が炎症・線維化・癒着を起こす疾患、子宮腺筋症adenomyosis子宮腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（子宮腺筋症）は内膜腺・間質が子宮筋層myometrium子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層）内に存在する疾患である。どちらも月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）や過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）の原因になるが、病変部位、診断法、妊孕性への対応が異なる。

子宮内膜症

定義と好発部位

子宮内膜様腺管・間質が子宮腔外に存在する、エストロゲン依存性の慢性炎症性疾患である。
好発部位は卵巣、骨盤腹膜、ダグラス窩cul-de-sacダグラス窩（cul-de-sac）cul-de-sac（ダグラス窩）、仙骨子宮靱帯uterosacral ligament仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯）、直腸腟中隔rectovaginal septum直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔）、直腸S状結腸、膀胱子宮窩vesicouterine pouch膀胱子宮窩（vesicouterine pouch）vesicouterine pouch（膀胱子宮窩）である。
手術瘢痕、虫垂、横隔膜・胸腔などにも生じうる。
卵巣病変は古い血液を含む子宮内膜症性嚢胞endometrioma子宮内膜症性嚢胞（endometrioma）endometrioma（子宮内膜症性嚢胞）となり、肉眼的には「チョコレート嚢胞chocolate cystチョコレート嚢胞（chocolate cyst）chocolate cyst（チョコレート嚢胞）」と呼ばれる。

発生機序

単一の理論では説明できず、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）、免疫・炎症、ホルモン環境が関与する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrograde menstruation'>月経血の逆流</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coelomic metaplasia'>体腔上皮化生</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>播種"] --> B["子宮外に内膜様組織が成立"]
    B --> C["エストロゲン依存性の増殖・出血"]
    C --> D["反復する炎症"]
    D --> E["線維化・癒着・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neural sensitization'>神経感作</span>"]
    E --> F["疼痛・臓器機能障害・不妊"]

症状と診察

病変・病態	主な所見
骨盤腹膜・仙骨子宮靱帯uterosacral ligament仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯）	続発性月経困難症secondary dysmenorrhea続発性月経困難症（secondary dysmenorrhea）secondary dysmenorrhea（続発性月経困難症）、慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）、深部性交痛deep dyspareunia深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛）
直腸・直腸腟中隔rectovaginal septum直腸腟中隔（rectovaginal septum）rectovaginal septum（直腸腟中隔）	排便痛dyschezia排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛）、月経時の便通異常・直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）
膀胱・尿路	排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、血尿、恥骨上部痛suprapubic pain恥骨上部痛（suprapubic pain）suprapubic pain（恥骨上部痛）、水腎症
卵巣	内膜症性嚢胞endometriotic cyst内膜症性嚢胞（endometriotic cyst）endometriotic cyst（内膜症性嚢胞）、破裂時の急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）
卵管・卵巣周囲の癒着	不妊、付属器可動性低下

診察では後屈・固定子stator固定子（stator）stator（固定子）宮、仙骨子宮靱帯uterosacral ligament仙骨子宮靱帯（uterosacral ligament）uterosacral ligament（仙骨子宮靱帯）の圧痛・硬結induration硬結（induration）induration（硬結）、圧痛を伴う付属器腫瘤adnexal mass付属器腫瘤（adnexal mass）adnexal mass（付属器腫瘤）、後腟円蓋posterior vaginal fornix後腟円蓋（posterior vaginal fornix）posterior vaginal fornix（後腟円蓋）の病変を認めることがある。
症状の強さと病変の広がりは必ずしも一致しない。

診断

病歴と骨盤診察pelvic examination骨盤診察（pelvic examination）pelvic examination（骨盤診察）から疑う。
経腟超音波検査transvaginal ultrasonography, TVUS経腟超音波検査（transvaginal ultrasonography, TVUS）transvaginal ultrasonography, TVUS（経腟超音波検査）で内膜症性嚢胞endometriotic cyst内膜症性嚢胞（endometriotic cyst）endometriotic cyst（内膜症性嚢胞）や深部病変を評価する。MRIは深部病変や手術計画に有用である。
画像が陰性でも表在性病変は除外できない。症状・妊孕性希望に応じて経験的薬物療法または腹腔鏡を選ぶ。
画像陰性で経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）が無効・不適切な場合、または手術適応がある場合に腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）で診断・治療し、疑わしい病変を病理学的に確認する。

⚠️ 現行の考え方：診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡）は薬物治療開始前の必須条件ではない。CA-125単独で診断・除外はできない。

病理では内膜腺、内膜間質、ヘモジデリン貪食マクロファージhemosiderin-laden macrophageヘモジデリン貪食マクロファージ（hemosiderin-laden macrophage）hemosiderin-laden macrophage（ヘモジデリン貪食マクロファージ）などを確認する。病変は黄褐色・黒色の火薬焼け様斑点powder-burn lesion火薬焼け様斑点（powder-burn lesion）powder-burn lesion（火薬焼け様斑点）、白色線維化、透明小胞など多彩である。

重症度分類

米国生殖医学会分類revised ASRM classification米国生殖医学会分類（revised ASRM classification）revised ASRM classification（米国生殖医学会分類）は腹腔鏡所見を点数化し、I期（最小）〜IV期（重症）に分ける。病変の深さ、癒着、内膜症性嚢胞endometriotic cyst内膜症性嚢胞（endometriotic cyst）endometriotic cyst（内膜症性嚢胞）を反映するが、疼痛の強さや妊娠可能性を直接予測する分類ではない。

治療

目標	主な選択肢
疼痛の初期治療	NSAIDs、複合ホルモン避妊薬combined hormonal contraceptive複合ホルモン避妊薬（combined hormonal contraceptive）combined hormonal contraceptive（複合ホルモン避妊薬）、プロゲスチンprogestinプロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン）
持続する疼痛	GnRH作動薬／拮抗薬をアドバック療法add-back therapyアドバック療法（add-back therapy）add-back therapy（アドバック療法）と併用、適切な症例で手術
妊孕性温存	病変切除・癒着剥離、生殖補助医療assisted reproductive technology (ART)生殖補助医療（assisted reproductive technology (ART)）assisted reproductive technology (ART)（生殖補助医療）を年齢・卵巣予備能ovarian reserve卵巣予備能（ovarian reserve）ovarian reserve（卵巣予備能）・病変に応じて選択
根治的手術	妊娠希望がなく保存治療抵抗性の場合、病変切除を伴う子宮摘出術hysterectomy子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術）を検討。卵巣摘出oophorectomy卵巣摘出（oophorectomy）oophorectomy（卵巣摘出）は利益と早発early早発（early）early（早発）閉経リスクを個別判断

ダナゾールdanazolダナゾール（danazol）danazol（ダナゾール）は副作用のため現在は限定的である。
内膜症性嚢胞endometriotic cyst内膜症性嚢胞（endometriotic cyst）endometriotic cyst（内膜症性嚢胞）の手術は症状、悪性疑い、嚢胞径、卵巣予備能ovarian reserve卵巣予備能（ovarian reserve）ovarian reserve（卵巣予備能）、ART計画を総合して決める。固定した径だけで一律に手術しない。
嚢胞摘出cystectomy嚢胞摘出（cystectomy）cystectomy（嚢胞摘出）では再発・疼痛を減らせる一方、正常卵巣組織を失い卵巣予備能ovarian reserve卵巣予備能（ovarian reserve）ovarian reserve（卵巣予備能）が低下しうる。

子宮腺筋症

病態と臨床像

子宮内膜腺endometrial gland子宮内膜腺（endometrial gland）endometrial gland（子宮内膜腺）・間質が子宮筋層myometrium子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層）内に存在し、周囲の筋層肥大を伴う。
無症状の場合もあるが、過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）、月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）、慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）、貧血、不妊を生じうる。
診察ではびまん性に腫大した球状spherical球状（spherical）spherical（球状）・軟らかい圧痛子宮を触れることがある。局所型は腺筋腫adenomyoma腺筋腫（adenomyoma）adenomyoma（腺筋腫）となる。

診断と治療

経腟超音波検査transvaginal ultrasonography, TVUS経腟超音波検査（transvaginal ultrasonography, TVUS）transvaginal ultrasonography, TVUS（経腟超音波検査）を第一選択とし、筋層内intramural筋層内（intramural）intramural（筋層内）嚢胞、不均一な筋層、扇状陰影fan-shaped shadowing扇状陰影（fan-shaped shadowing）fan-shaped shadowing（扇状陰影）、内膜筋層境界の不整などを評価する。MRIは診断不明例や手術計画に有用である。
病理は確定診断となるが、現在は画像所見から子宮摘出前にも臨床診断できる。
治療はNSAIDs、トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）、レボノルゲストレルlevonorgestrelレボノルゲストレル（levonorgestrel）levonorgestrel（レボノルゲストレル）放出子宮内システム、複合ホルモン避妊薬combined hormonal contraceptive複合ホルモン避妊薬（combined hormonal contraceptive）combined hormonal contraceptive（複合ホルモン避妊薬）、プロゲスチンprogestinプロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン）、GnRH関連薬を症状と妊娠希望に応じて選ぶ。
妊娠希望がなく保存療法で制御できない場合、子宮摘出術hysterectomy子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術）が最も確実な治療となる。子宮温存手術・子宮動脈塞栓術uterine artery embolization, UAE子宮動脈塞栓術（uterine artery embolization, UAE）uterine artery embolization, UAE（子宮動脈塞栓術）は適応を選ぶ。

まとめ

子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）は子宮外病変による炎症・癒着、子宮腺筋症adenomyosis子宮腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（子宮腺筋症）は子宮筋層myometrium子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層）内病変によるびまん性子宮腫大が中心である。
内膜症の診断は症状、診察、超音波・MRIから始め、腹腔鏡は全例必須ではない。
治療は疼痛、出血、年齢、妊孕性希望、卵巣予備能ovarian reserve卵巣予備能（ovarian reserve）ovarian reserve（卵巣予備能）を軸に個別化する。