心筋脂肪浸潤（HE染色）

🧠 全体像：心筋脂肪浸潤 fatty infiltration of the myocardium 心筋脂肪浸潤（fatty infiltration of the myocardium） fatty infiltration of the myocardium（心筋脂肪浸潤） は、心外膜下subepicardium 心外膜下（subepicardium）subepicardium（心外膜下） の脂肪組織が心筋束の間へ入り込む所見で、右室壁に目立ちやすい。脂質が心筋細胞 cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)） cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） 内へ蓄積する「脂肪変性」とは異なり、成熟脂肪細胞 adipocyte 脂肪細胞（adipocyte） adipocyte（脂肪細胞） として存在することが最大の識別点である。

標本の要点

成り立ちと病的意義

心外膜下subepicardium 心外膜下（subepicardium）subepicardium（心外膜下） 脂肪は正常でも存在する。加齢や肥満に伴って脂肪が増え、心筋束の間へ入り込むことがある一方、線維化を伴う脂肪置換 fatty replacement 脂肪置換（fatty replacement） fatty replacement（脂肪置換） は心筋傷害 myocardial injury 心筋傷害（myocardial injury） myocardial injury（心筋傷害） 後や不整脈原性右室心筋症などでも生じうる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subepicardium'>心外膜下</span>脂肪組織"] --> B["右室壁の心筋束間へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adipocyte'>脂肪細胞</span>が進展"]
    B --> C["心筋束が脂肪組織で隔てられる"]
    C --> D["高度・広範または線維化を伴う場合<br>伝導の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heterogeneity'>不均一性</span>が増す可能性"]
    D --> E["原因疾患に応じて不整脈リスクを評価"]

⚠️ 脂肪が見えるだけで心破裂 cardiac rupture 心破裂（cardiac rupture） cardiac rupture（心破裂） や不整脈の原因と断定しない。 孤立性の脂肪浸潤 fatty infiltration 脂肪浸潤（fatty infiltration） fatty infiltration（脂肪浸潤） は偶発所見 incidental findings 偶発所見（incidental findings） incidental findings（偶発所見） になりうる。心臓以外の原因で死亡した148例の「正常心」を調べた検討では、85%の心臓に右室の心筋内脂肪が認められ、高齢者と女性でより多かった。しかも148例のいずれにも有意な線維化や炎症はなかった¹。つまり右室の脂肪そのものは正常範囲の所見でありうる。心破裂cardiac rupture 心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂） や重篤な不整脈の危険性は、脂肪の量だけでなく、線維化、心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） の脱落、炎症、壁菲薄化、基礎疾患を含めて判断する。

観察の順序

低倍率

1. 心内膜側subendocardium 心内膜側（subendocardium）subendocardium（心内膜側） と心外膜側 epicardial side 心外膜側（epicardial side） epicardial side（心外膜側） を同定し、その間にある右室心筋壁の厚さを把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） する。
2. 心外膜下subepicardium 心外膜下（subepicardium）subepicardium（心外膜下） の広い脂肪組織から、脂肪細胞adipocyte 脂肪細胞（adipocyte）adipocyte（脂肪細胞） が心筋束間へ連続して入り込む分布を見る。
3. 心筋壁が脂肪で完全に置換されているのか、心筋束が十分残っているのかを確認する。
4. 線維化、炎症、心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） 脱落、壁菲薄化の有無を探す。

高倍率

💡 各領域の面積や周長そのものは診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではない。病理診断pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断） では分布、心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） の残存、線維化の有無が重要である。

💡 鑑別に挙げる「ARVC」という名前自体が広がっている。 線維脂肪性心筋置換は右室に限らず左室優位型・両室型にも共通する所見であることが分かり、現在は不整脈原性心筋症 arrhythmogenic cardiomyopathy, ACM 不整脈原性心筋症（arrhythmogenic cardiomyopathy, ACM） arrhythmogenic cardiomyopathy, ACM（不整脈原性心筋症） という上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念で扱われる。右室優位型だけを対象とした2010年修正Task Force基準の限界を補うために2020年のPadua基準が提案され、右室優位型・両室型・左室優位型のいずれも診断対象に含めた²。ARVCという旧称は右室優位型を指す語として実習・試験でも使われ続けるので、両方を対応づけて覚える。

鑑別

まとめ

• 心筋脂肪浸潤lipomatous infiltration of the myocardium 心筋脂肪浸潤（lipomatous infiltration of the myocardium）lipomatous infiltration of the myocardium（心筋脂肪浸潤） では、成熟脂肪細胞 adipocyte 脂肪細胞（adipocyte） adipocyte（脂肪細胞） が心外膜下 subepicardium 心外膜下（subepicardium） subepicardium（心外膜下） から右室心筋束間へ入り込む。
• 脂肪は心筋細胞 cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)） cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） 内ではなく、独立した脂肪細胞 adipocyte 脂肪細胞（adipocyte） adipocyte（脂肪細胞） 内に存在する。
• 低倍率では心内膜・右室壁・心外膜下subepicardium 心外膜下（subepicardium）subepicardium（心外膜下） 脂肪の位置関係、高倍率では成熟脂肪細胞 adipocyte 脂肪細胞（adipocyte） adipocyte（脂肪細胞） と残存心筋を確認する。
• 脂肪浸潤fatty infiltration 脂肪浸潤（fatty infiltration）fatty infiltration（脂肪浸潤） 単独で心破裂 cardiac rupture 心破裂（cardiac rupture） cardiac rupture（心破裂） や不整脈を断定せず、線維化や心筋脱落、基礎疾患を評価する。