全身性強皮症の皮膚病変

🧠 全体像：全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）（systemic sclerosis）は、免疫異常、微小血管障害microangiopathy微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害）、線維芽細胞活性化を介して皮膚と内臓に線維化を起こす自己免疫疾患である。皮膚では表皮萎縮 epidermal atrophy表皮萎縮（epidermal atrophy） epidermal atrophy（表皮萎縮）、真皮膠原線維 collagen fiber 膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） の緻密化、付属器萎縮、小血管内膜肥厚 intimal thickening 内膜肥厚（intimal thickening） intimal thickening（内膜肥厚） をみる。

病態の連鎖

flowchart TD
    A["免疫異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>"] --> B["内皮細胞傷害と微小血管機能障害"]
    B --> C["血管内膜増殖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luminal narrowing'>内腔狭窄</span>"]
    A --> D["サイトカインによる線維芽細胞活性化"]
    D --> E["過剰な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular matrix'>細胞外基質</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen fiber'>膠原線維</span>沈着"]
    C --> F["虚血性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue injury'>組織傷害</span>"]
    E --> G["皮膚・肺・消化管・腎・心の線維化"]
    F --> G

HE標本の所見

💡 触診の皮膚スコアは組織の変化を映している。 皮膚硬化の量的評価にはmodified Rodnan skin score（mRSS）を用い、17部位の皮膚の厚さを触診で採点して合算する（満点51点）¹。141例の前腕パンチ生検 punch biopsy パンチ生検（punch biopsy） punch biopsy（パンチ生検） との対比では、総スコアが生検組織 biopsy specimen 生検組織（biopsy specimen） biopsy specimen（生検組織） の湿重量（r=0.553）・乾燥重量（r=0.517）と相関した。湿重量／乾燥重量比はびまん型 diffuse type びまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型） と限局型 limited (localized) form 限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型） で同じ30.7％で、湿重量だけがびまん型 diffuse type びまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型） で大きい（17.75 g対13.03 g）²。ただし部位差は大きく、経時変化evolution 経時変化（evolution）evolution（経時変化） を捉えやすいのは胸部・前腕・手で、下肢・顔・腹部・手指は効果量が小さい¹。

線維化は血管の「破裂」に対する単純な瘢痕ではない。持続する内皮機能障害 endothelial dysfunction 内皮機能障害（endothelial dysfunction） endothelial dysfunction（内皮機能障害） と免疫シグナルが線維芽細胞を活性化し、過剰な基質産生を引き起こす。

内弾性板internal elastic lamina 内弾性板（internal elastic lamina）internal elastic lamina（内弾性板） が保たれた同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） の内膜肥厚 intimal thickening 内膜肥厚（intimal thickening） intimal thickening（内膜肥厚） は、壊死性血管炎necrotizing vasculitis 壊死性血管炎（necrotizing vasculitis）necrotizing vasculitis（壊死性血管炎） のような血管壁破壊よりも閉塞性血管障害 occlusive vascular disease 閉塞性血管障害（occlusive vascular disease） occlusive vascular disease（閉塞性血管障害） を支持する。病変の本体は内腔狭窄 luminal narrowing 内腔狭窄（luminal narrowing） luminal narrowing（内腔狭窄） と慢性虚血であり、血管破裂を線維化の起点とはしない。

全身病変

💡 分類基準に皮膚生検は入っていない。 2013年のACR/EULAR分類基準 ACR/EULAR classification criteria ACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria） ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準） では、中手指節関節metacarpophalangeal joint 中手指節関節（metacarpophalangeal joint）metacarpophalangeal joint（中手指節関節） より近位に及ぶ手指の皮膚硬化があればそれだけで全身性強皮症 systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc） systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） に分類でき、無ければ手指の皮膚硬化、指尖fingertip 指尖（fingertip）fingertip（指尖） 部病変、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）、爪郭毛細血管異常nailfold capillary abnormality爪郭毛細血管異常（nailfold capillary abnormality）nailfold capillary abnormality（爪郭毛細血管異常）、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） または肺動脈性肺高血圧 pulmonary arterial hypertension (PAH)肺動脈性肺高血圧（pulmonary arterial hypertension (PAH)） pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性肺高血圧）、Raynaud現象、強皮症関連自己抗体の7項目を重みづけて加算する。検証集団での感度0.91・特異度0.92は、1980年ACR基準の0.75・0.72を上回った³。組織像は病態の理解と他疾患の除外に効くが、分類基準の項目そのものではない。

まとめ

• 全身性強皮症systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） は微小血管障害 microangiopathy 微小血管障害（microangiopathy） microangiopathy（微小血管障害） と線維芽細胞活性化を中心とする。
• 表皮萎縮epidermal atrophy表皮萎縮（epidermal atrophy）epidermal atrophy（表皮萎縮）、真皮膠原線維 collagen fiber 膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） 増加、付属器萎縮、血管内膜肥厚 intimal thickening 内膜肥厚（intimal thickening） intimal thickening（内膜肥厚） を確認する。
• 皮膚だけでなく肺、消化管、腎、心の病変を一つの全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） として理解する。