異所性妊娠

🧠 全体像：異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）（ectopic pregnancy）は、受精卵fertilized egg 受精卵（fertilized egg）fertilized egg（受精卵） が子宮体部内膜腔 endometrial cavity 内膜腔（endometrial cavity） endometrial cavity（内膜腔） 以外に着床した妊娠で、多くは卵管妊娠 tubal pregnancy 卵管妊娠（tubal pregnancy） tubal pregnancy（卵管妊娠） である。病理では卵管壁内 intramural 壁内（intramural） intramural（壁内） または周囲の絨毛・栄養膜と出血を確認するが、臨床では破裂前から経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） と連続β-hCGhCG（human chorionic gonadotropin）で診断し、循環不安定なら直ちに蘇生と手術を優先する。

着床部位

手術治療された1800例の実測では、卵管膨大部ampulla 卵管膨大部（ampulla）ampulla（卵管膨大部） 70.0%、卵管峡部isthmus of the fallopian tube 卵管峡部（isthmus of the fallopian tube）isthmus of the fallopian tube（卵管峡部） 12.0%、卵管采部fimbrial portion 卵管采部（fimbrial portion）fimbrial portion（卵管采部） 11.1%、卵巣3.2%、卵管間質部interstitial 卵管間質部（interstitial）interstitial（卵管間質部） 2.4%、腹腔1.3%で、頸管妊娠は1例も観察されなかった¹。卵巣妊娠や腹腔妊娠はまれであり、部位ごとの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たしているか慎重に評価する。

成立

卵管上皮fallopian tube epithelium卵管上皮（fallopian tube epithelium）fallopian tube epithelium（卵管上皮）・線毛運動mucociliary clearance 線毛運動（mucociliary clearance）mucociliary clearance（線毛運動） や蠕動が障害され、受精卵fertilized egg 受精卵（fertilized egg）fertilized egg（受精卵） の子宮腔への移送が遅れると卵管着床の危険が高まる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Salpingitis'>卵管炎</span>・手術・癒着・機能障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fertilized egg'>受精卵</span>の輸送遅延"]
    B --> C["子宮腔外への着床"]
    C --> D["栄養膜が局所組織へ侵入"]
    D --> E["血管破綻と出血"]
    E --> F["卵管破裂・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraperitoneal hemorrhage'>腹腔内出血</span>"]

主な危険因子は異所性妊娠 ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy） ectopic pregnancy（異所性妊娠） 既往、骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）・卵管炎Salpingitis卵管炎（Salpingitis）Salpingitis（卵管炎）、卵管手術、生殖補助医療assisted reproductive technology (ART)生殖補助医療（assisted reproductive technology (ART)）assisted reproductive technology (ART)（生殖補助医療）、不妊、喫煙である。症例対照研究case-control study 症例対照研究（case-control study）case-control study（症例対照研究） では骨盤内感染 pelvic infection 骨盤内感染（pelvic infection） pelvic infection（骨盤内感染） 症既往の調整オッズ比 adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio） adjusted odds ratio（調整オッズ比） 3.4、1日20本超の喫煙で3.9だった。ただし危険因子がない症例も多い——同じ研究で、調べた全因子を合わせた寄与危険割合は0.76にとどまる²。

病理

絨毛が卵管壁内 intramural 壁内（intramural） intramural（壁内） に確認できれば診断を強く支持する。一方、標本採取量が少ない、妊娠組織が排出された、著しい出血・壊死がある場合には絨毛が見つからないこともあり、陰性所見だけで異所性妊娠 ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy） ectopic pregnancy（異所性妊娠） を完全には否定できない。

臨床診断

無月経、片側性下腹部痛、性器出血が典型だが、症状は非特異的で無症状の場合もある。破裂すると突然の強い腹痛、肩痛shoulder pain肩痛（shoulder pain）shoulder pain（肩痛）、失神、腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）、頻脈・低血圧を来しうる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pregnancy test'>妊娠反応</span>陽性＋腹痛または出血"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>は安定か"}
    B -->|"不安定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・採血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch'>交差適合</span>・輸液／輸血"]
    C --> D["緊急婦人科手術"]
    B -->|"安定"| E["定量β-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human chorionic gonadotropin'>hCG</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span>"]
    E --> F{"妊娠部位を確定できるか"}
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>・メトトレキサート・手術から選択"]
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pregnancy of unknown location, PUL'>妊娠部位不明</span>"| H["連続β-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human chorionic gonadotropin'>hCG</span>＋再超音波"]
    H --> I["症状悪化なら直ちに再評価"]

「破裂するまで正常妊娠と区別できない」のではない。単一のβ-hCG値だけで希望妊娠を中断せず、症状、経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）、連続β-hCGを統合する。

治療

メトトレキサートは診断が確実で、循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が安定し、禁忌がなく、陰性化まで追跡できる症例に限る。無作為化試験のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では腹腔鏡手術 laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery） laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） が最も費用対効果 cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness） cost-effectiveness（費用対効果） に優れ、全身メトトレキサートが手術に見合うのは血清hCGが低い例に限られた（多回投与法は3000 IU/L未満、単回投与法は1500 IU/L未満）。その後の妊孕性は治療法間で差がなかった³。治療法と追跡の詳細は異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を参照する。

まとめ

• 異所性妊娠ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠） の大半は卵管妊娠 tubal pregnancy 卵管妊娠（tubal pregnancy） tubal pregnancy（卵管妊娠） である。
• 病理では卵管と絨毛・栄養膜・出血の位置関係を確認する。
• 破裂前でも経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） と連続β-hCGで診断できる。
• ショックや破裂疑いでは検査の完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） を待たず、蘇生と緊急手術を優先する。