Histopathology · H1-018

アルコール関連脂肪性肝炎・肝硬変

Alcohol-associated steatosis and steatohepatitis

描出疾患: アルコール性肝疾患

🧠 全体像：大滴性脂肪Macrovesicular fat大滴性脂肪（Macrovesicular fat）Macrovesicular fat（大滴性脂肪）化に、肝細胞の風船様変性ballooning degeneration風船様変性（ballooning degeneration）ballooning degeneration（風船様変性）、好中球性炎症neutrophilic inflammation好中球性炎症（neutrophilic inflammation）neutrophilic inflammation（好中球性炎症）、Mallory-Denk小体Mallory-Denk bodiesMallory-Denk小体（Mallory-Denk bodies）Mallory-Denk bodies（Mallory-Denk小体）、胆汁うっ滞、線維性隔壁fibrous septa線維性隔壁（fibrous septa）fibrous septa（線維性隔壁）と結節形成が加わっている。単純な「脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）」ではなく、アルコール関連脂肪性肝炎alcohol-associated steatohepatitisアルコール関連脂肪性肝炎（alcohol-associated steatohepatitis）alcohol-associated steatohepatitis（アルコール関連脂肪性肝炎）が肝硬変へ進んだ像として読む。

標本の要点

項目	所見
臓器	肝臓
染色	ヘマトキシリンhematoxylinヘマトキシリン（hematoxylin）hematoxylin（ヘマトキシリン）・エオジンeosinエオジン（eosin）eosin（エオジン）染色（HE）
基本病変	大滴性脂肪Macrovesicular fat大滴性脂肪（Macrovesicular fat）Macrovesicular fat（大滴性脂肪）化、風船様変性ballooning degeneration風船様変性（ballooning degeneration）ballooning degeneration（風船様変性）、炎症、線維化
細胞内封入体inclusion body封入体（inclusion body）inclusion body（封入体）	Mallory-Denk小体Mallory-Denk bodiesMallory-Denk小体（Mallory-Denk bodies）Mallory-Denk bodies（Mallory-Denk小体）
付随所見	胆汁うっ滞、肝細胞アポトーシス、胆管反応
進行像	線維性隔壁fibrous septa線維性隔壁（fibrous septa）fibrous septa（線維性隔壁）で囲まれた再生結節regenerative nodule再生結節（regenerative nodule）regenerative nodule（再生結節）

発症機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excessive drinking'>過剰飲酒</span>"] --> B["エタノール代謝でNADH/NAD+比が上昇"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty acid beta-oxidation'>脂肪酸β酸化</span>を抑制・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triglyceride'>中性脂肪</span>合成を促進"]
    C --> D["肝細胞<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatosis'>脂肪化</span>"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetaldehyde'>アセトアルデヒド</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>・腸管由来炎症刺激"]
    E --> F["肝細胞傷害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ballooning degeneration'>風船様変性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophilic inflammation'>好中球性炎症</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic stellate cell'>肝星細胞</span>活性化"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinusoids'>類洞</span>周囲線維化・架橋線維化"]
    H --> I["肝硬変"]

エタノール代謝では「NADが減る」より、還元型NADHが増えてNADH/NAD+比が上昇すると捉える。これが脂肪酸酸化fatty acid oxidation脂肪酸酸化（fatty acid oxidation）fatty acid oxidation（脂肪酸酸化）を抑え、肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）の中性脂肪triglyceride中性脂肪（triglyceride）triglyceride（中性脂肪）蓄積を促す。

観察の順序

低倍率

肝小葉hepatic lobule肝小葉（hepatic lobule）hepatic lobule（肝小葉）全体に分布する多数の空胞vacuole空胞（vacuole）vacuole（空胞）から脂肪化steatosis脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化）を確認する。
太い線維性隔壁fibrous septa線維性隔壁（fibrous septa）fibrous septa（線維性隔壁）が肝実質hepatic parenchyma肝実質（hepatic parenchyma）hepatic parenchyma（肝実質）を小結節lesser tubercle小結節（lesser tubercle）lesser tubercle（小結節）へ区切る構築改変architectural distortion構築改変（architectural distortion）architectural distortion（構築改変）を探す。
隔壁内intramural壁内（intramural）intramural（壁内）の小胆管増生bile duct proliferation胆管増生（bile duct proliferation）bile duct proliferation（胆管増生）を胆管反応ductular reaction胆管反応（ductular reaction）ductular reaction（胆管反応）として確認する。
脂肪化steatosis脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化）だけでなく、炎症と線維化の広がりを評価する。

高倍率

所見	読み方
大滴性脂肪Macrovesicular fat大滴性脂肪（Macrovesicular fat）Macrovesicular fat（大滴性脂肪）化	一つの大きな脂肪滴が核を辺縁へ圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）する
風船様変性ballooning degeneration風船様変性（ballooning degeneration）ballooning degeneration（風船様変性）	肝細胞が腫大し、淡い網状の細胞質を示す
Mallory-Denk小体Mallory-Denk bodiesMallory-Denk小体（Mallory-Denk bodies）Mallory-Denk bodies（Mallory-Denk小体）	傷害肝細胞内in the hepatocyte肝細胞内（in the hepatocyte）in the hepatocyte（肝細胞内）の不整な好酸性凝集物で、ケラチンkeratinケラチン（keratin）keratin（ケラチン）中間径フィラメントintermediate filaments中間径フィラメント（intermediate filaments）intermediate filaments（中間径フィラメント）などからなる
好中球性炎症neutrophilic inflammation好中球性炎症（neutrophilic inflammation）neutrophilic inflammation（好中球性炎症）	傷害肝細胞の周囲へ好中球が集まる衛星現象satellite phenomenon衛星現象（satellite phenomenon）satellite phenomenon（衛星現象）を示しうる
胆汁うっ滞	肝細胞または毛細胆管内に黄褐色の胆汁栓を認める
アポトーシス小体apoptotic bodiesアポトーシス小体（apoptotic bodies）apoptotic bodies（アポトーシス小体）	縮小し強く好酸性となった肝細胞で、Councilman小体とも呼ばれる
胆管反応	線維化部に小型胆管様構造が増える

⭐ 脂肪性肝炎steatohepatitis脂肪性肝炎（steatohepatitis）steatohepatitis（脂肪性肝炎）は「脂肪化steatosis脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化）＋肝細胞風船様変性ballooning degeneration風船様変性（ballooning degeneration）ballooning degeneration（風船様変性）＋小葉内炎症」で捉える。脂肪化steatosis脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化）だけの単純性脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）とは区別する。

解釈上の注意

Mallory-Denk小体Mallory-Denk bodiesMallory-Denk小体（Mallory-Denk bodies）Mallory-Denk bodies（Mallory-Denk小体）はアルコール関連肝障害に特異的ではなく、代謝機能障害関連脂肪性肝炎steatohepatitis脂肪性肝炎（steatohepatitis）steatohepatitis（脂肪性肝炎）、胆汁うっ滞性疾患cholestatic liver disease胆汁うっ滞性疾患（cholestatic liver disease）cholestatic liver disease（胆汁うっ滞性疾患）、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）などでもみられる。
Councilman小体もウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）に限らず、さまざまな肝細胞傷害で生じるアポトーシス肝細胞である。
アルコール関連脂肪性肝炎steatohepatitis脂肪性肝炎（steatohepatitis）steatohepatitis（脂肪性肝炎）と代謝機能障害関連脂肪性肝炎steatohepatitis脂肪性肝炎（steatohepatitis）steatohepatitis（脂肪性肝炎）は形態が大きく重なるため、飲酒歴と代謝背景が必要である。
胆汁うっ滞と胆管反応は進行した傷害に伴いうるが、アルコール関連肝障害の必須所見ではない。

鑑別

病変	鑑別点
代謝機能障害関連脂肪性肝炎steatohepatitis脂肪性肝炎（steatohepatitis）steatohepatitis（脂肪性肝炎）	組織像が大きく重なり、飲酒歴・代謝リスクの評価が必要
ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）	門脈域portal triad/area門脈域（portal triad/area）portal triad/area（門脈域）・小葉内炎症とアポトーシスを示すが、原因ウイルス検査で確認する
胆汁うっ滞性肝疾患	胆管傷害や胆汁うっ滞が主体で、脂肪性肝炎steatohepatitis脂肪性肝炎（steatohepatitis）steatohepatitis（脂肪性肝炎）所見との比重が異なる
Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）	若年者の脂肪性肝炎steatohepatitis脂肪性肝炎（steatohepatitis）steatohepatitis（脂肪性肝炎）様像では銅copper銅（copper）copper（銅）代謝検査を組み合わせる

まとめ

脂肪化steatosis脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化）に風船様変性ballooning degeneration風船様変性（ballooning degeneration）ballooning degeneration（風船様変性）、好中球性炎症neutrophilic inflammation好中球性炎症（neutrophilic inflammation）neutrophilic inflammation（好中球性炎症）、Mallory-Denk小体Mallory-Denk bodiesMallory-Denk小体（Mallory-Denk bodies）Mallory-Denk bodies（Mallory-Denk小体）、線維化・肝硬変が加わるため、単純性脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）ではなく脂肪性肝炎steatohepatitis脂肪性肝炎（steatohepatitis）steatohepatitis（脂肪性肝炎）の進行像である。
エタノール代謝によるNADH/NAD+比上昇が脂肪蓄積を促し、酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）と炎症が細胞傷害・線維化を進める。
脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）と脂肪性肝炎steatohepatitis脂肪性肝炎（steatohepatitis）steatohepatitis（脂肪性肝炎）を同義にしない。
組織像だけではアルコール関連と代謝関連を確定できず、臨床背景を統合する。