Histopathology · H1-038
大腿静脈血栓症（肉眼標本）
SPECIMEN - Thrombosis venae
- 描出疾患
- 深部静脈血栓症
🧠 全体像：大腿静脈血栓症femoral vein thrombosis大腿静脈血栓症（femoral vein thrombosis）femoral vein thrombosis（大腿静脈血栓症）は、下肢深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）内に赤血球とフィブリンに富む血栓が形成される病変である。静脈血栓は血流うっ滞と過凝固hypercoagulability過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固）の影響を強く受け、血管壁へ付着しながら心臓方向へ伸長する。遊離すると肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）を起こしうる。
標本の要点
| 項目 | 所見 |
|---|---|
| 臓器 | 大腿静脈femoral vein大腿静脈（femoral vein）femoral vein（大腿静脈） |
| 標本 | 縦に開いた静脈の肉眼標本 |
| 主病変main lesion主病変（main lesion）main lesion（主病変） | 静脈内intravenous静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）腔に沿う暗赤色〜褐色の付着性血栓 |
| 主成分main component主成分（main component）main component（主成分） | 赤血球、フィブリン、血小板 |
| 形成の中心 | 血流うっ滞と過凝固hypercoagulability過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固）。内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）も寄与する |
| 重要な転帰 | 伸長、器質化・再疎通recanalization再疎通（recanalization）recanalization（再疎通）、肺動脈への塞栓 |
標本では、開かれた大腿静脈femoral vein大腿静脈（femoral vein）femoral vein（大腿静脈）の内腔に長い血栓性物質が残り、単なる液状血液や死後post-mortem死後（post-mortem）post-mortem（死後）凝血塊blood clot凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）ではなく、血管壁に付着して形成された生前血栓として読む。
形成機序
flowchart TD
A["手術・外傷・長期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bed rest (immobilization)'>臥床</span>"] --> B["下肢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle pump'>筋ポンプ</span>低下と静脈血流うっ滞"]
C["悪性腫瘍・妊娠・炎症など"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>過凝固状態</span>"]
E["血管壁傷害"] --> F["局所の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombotic'>抗血栓性</span>低下"]
B --> G["凝固因子が局所に蓄積"]
D --> G
F --> G
G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin formation'>フィブリン形成</span>と赤血球捕捉"]
H --> I["赤色静脈血栓"]
I --> J["中枢側へ伸長"]
J --> K["遊離すれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary embolism, PE'>肺血栓塞栓症</span>"]肉眼での観察順
- 血管が薄い壁をもつ静脈であることを確認する。
- 内腔に沿って連続する暗赤色〜褐色の血栓を探す。
- 血栓が血管壁へ付着しているか、鋳型状に内腔を満たしているかを見る。
- 古い領域の淡色化・硬化、新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管）様の小孔があれば器質化・再疎通recanalization再疎通（recanalization）recanalization（再疎通）を考える。
- 血栓の中枢側の伸長と、遊離しやすい尾部を意識する。
肺血栓塞栓症とのつながり
| 塞栓の分布・規模 | 主な病理学的帰結 |
|---|---|
| 小さな末梢塞栓 | 無症候のことも多い。心肺予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）が低い場合は呼吸困難を生じうる |
| 中等大の末梢塞栓 | 肺出血pulmonary hemorrhage肺出血（pulmonary hemorrhage）pulmonary hemorrhage（肺出血）を起こし、左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）などで気管支動脈bronchial artery気管支動脈（bronchial artery）bronchial artery（気管支動脈）供給が不十分なら出血性肺梗塞hemorrhagic pulmonary infarction出血性肺梗塞（hemorrhagic pulmonary infarction）hemorrhagic pulmonary infarction（出血性肺梗塞）となりうる |
| 中心肺動脈の大きな塞栓 | 肺血管抵抗pulmonary vascular resistance肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗）が急上昇surge急上昇（surge）surge（急上昇）し、急性右室圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷）、右室不全、閉塞性ショックobstructive shock閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック）、突然死を起こしうる |
| 反復性塞栓 | 慢性血栓塞栓性肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）から慢性右心負荷right heart strain右心負荷（right heart strain）right heart strain（右心負荷）・慢性肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）へ進みうる |
⚠️ 鞍状塞栓saddle embolus鞍状塞栓（saddle embolus）saddle embolus（鞍状塞栓）があれば必ず突然死するわけではない。 形態的位置だけでなく、閉塞度、血行動態、右室機能、心肺予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）で重症度が決まる。また、急性肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）の右室負荷はまず急性右室不全として理解し、反復性・持続性肺高血圧による慢性肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）と区別する。
深部静脈血栓症の診断上の注意
片脚の腫脹、疼痛、圧痛、熱感は深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）を疑う手がかりになるが、身体所見だけでは確定できない。
⚠️ 下腿を強く握る試験や足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）背屈dorsiflexion背屈（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈）で痛みを誘発するHoman徴候Homans signHoman徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候）を診断に使わない。 感度・特異度が不十分で、陰性でも除外できず、陽性でも確定できない。現在の診断は、2段階WellsスコアWells scoreWellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア）で臨床確率clinical (pretest) probability臨床確率（clinical (pretest) probability）clinical (pretest) probability（臨床確率）を評価し、DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）と近位下肢静脈超音波venous ultrasonography静脈超音波（venous ultrasonography）venous ultrasonography（静脈超音波）検査を組み合わせる。
骨盤内でも、静脈圧迫やうっ滞を背景に前立腺周囲静脈叢や子宮傍静脈で血栓が形成されうる。ただし、前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）や妊娠だけで血栓を断定せず、全身性危険因子を含めて考える。
まとめ
- 大腿静脈femoral vein大腿静脈（femoral vein）femoral vein（大腿静脈）血栓は赤血球とフィブリンに富み、静脈壁へ付着しながら中枢側へ伸長する。
- 長期臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）、手術、外傷などの血流うっ滞と、悪性腫瘍・妊娠などの過凝固hypercoagulability過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固）が重要である。
- 遊離した血栓は肺動脈を閉塞し、出血性梗塞hemorrhagic infarction出血性梗塞（hemorrhagic infarction）hemorrhagic infarction（出血性梗塞）から急性右室不全・ショックまで多様な帰結を生む。
- Homan徴候Homans signHoman徴候（Homans sign）Homans sign（Homan徴候）では診断せず、WellsスコアWells scoreWellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア）、DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）、近位静脈超音波venous ultrasonography静脈超音波（venous ultrasonography）venous ultrasonography（静脈超音波）検査を用いる。