Histopathology · H1-045
くも膜下出血と破綻性出血（肉眼標本）
Haemorrhagia subarachnoidealis - hemorrhagia per rhexim
🧠 全体像：くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）（subarachnoid hemorrhage：SAH）は、血管壁の破綻により、くも膜と軟膜pia mater軟膜（pia mater）pia mater（軟膜）の間にある髄液腔へ血液が流入した病変である。肉眼では血液が脳表の脳溝sulcus脳溝（sulcus）sulcus（脳溝）・脳槽に沿って広がり、脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内血腫とは異なる分布を示す。
標本の要点
| 項目 | 所見 |
|---|---|
| 臓器 | 脳 |
| 標本 | 脳表を観察する肉眼標本 |
| 主病変main lesion主病変（main lesion）main lesion（主病変） | 脳溝sulcus脳溝（sulcus）sulcus（脳溝）・脳槽を満たす暗赤色〜黒褐色の血液 |
| 出血腔 | くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔） |
| 出血様式 | 血管壁が裂ける破綻性出血（hemorrhage per rhexis） |
| 代表的原因 | 外傷、嚢状saccular嚢状（saccular）saccular（嚢状）脳動脈瘤berry aneurysm脳動脈瘤（berry aneurysm）berry aneurysm（脳動脈瘤）破裂 |
標本では血液が脳表の溝へ入り込み、脳回gyrus脳回（gyrus）gyrus（脳回）の輪郭を縁取るように広がる。血液が局所の脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）を塊状に置換するのではなく、髄液腔に沿って分布することがくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）の鍵である。
主な原因
| 原因 | 特徴 |
|---|---|
| 頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷） | くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）全体では重要な原因で、脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）などを伴いうる |
| 嚢状saccular嚢状（saccular）saccular（嚢状）脳動脈瘤berry aneurysm脳動脈瘤（berry aneurysm）berry aneurysm（脳動脈瘤）破裂 | 非外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）SAHの代表。Willis動脈輪circle of WillisWillis動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（Willis動脈輪）周辺の分岐部に好発 |
| 脳動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形） | 異常血管の破綻により実質内出血とSAHを伴いうる |
| その他 | 動脈解離、凝固異常、血管炎など |
「Willis動脈輪circle of WillisWillis動脈輪（circle of Willis）circle of Willis（Willis動脈輪）の分枝はすべて動脈瘤になりやすい」のではなく、血行力学的hemodynamic血行力学的（hemodynamic）hemodynamic（血行力学的）応力が集中する特定の分岐部に嚢状動脈瘤saccular aneurysm嚢状動脈瘤（saccular aneurysm）saccular aneurysm（嚢状動脈瘤）が形成されやすい。
動脈瘤破裂から症状まで
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='saccular'>嚢状</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='berry aneurysm'>脳動脈瘤</span>の壁が破綻"] --> B["動脈血が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid space'>くも膜下腔</span>へ流入"]
B --> C["脳槽・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulcus'>脳溝</span>へ急速に広がる"]
C --> D["頭蓋内圧が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surge'>急上昇</span>"]
D --> E["突然の激しい頭痛・嘔吐・意識障害"]
B --> F["髄膜が血液で刺激"]
F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nuchal rigidity (neck stiffness)'>項部硬直</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photophobia (light hypersensitivity)'>光過敏</span>"]
B --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasospasm'>血管攣縮</span>・髄液循環障害"]
H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed cerebral ischemia'>遅発性脳虚血</span>・水頭症"]臨床病理学的な対応
非外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）SAHでは、突然発症して短時間で最大となる激しい頭痛が典型的で、悪心・嘔吐、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、意識障害、局所神経症状を伴いうる。破裂時の大量出血は頭蓋内圧を急上昇surge急上昇（surge）surge（急上昇）させ、脳灌流cerebral perfusion脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流）を低下させて突然死を起こしうる。
⚠️ 発症年齢を「40〜50歳」に固定しない。嚢状動脈瘤saccular aneurysm嚢状動脈瘤（saccular aneurysm）saccular aneurysm（嚢状動脈瘤）の形成・破裂には喫煙、高血圧、家族歴、多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）などが関与するが、個々の破裂時期を予測することはできない。
主な合併症は再出血、脳血管攣縮cerebral vasospasm脳血管攣縮（cerebral vasospasm）cerebral vasospasm（脳血管攣縮）による遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）、急性または慢性水頭症、低Na血症、けいれんである。
頭蓋内出血の分布
| 出血 | 血液の位置 | 代表的原因 |
|---|---|---|
| 硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） | 頭蓋骨と硬膜の間 | 頭蓋骨骨折と硬膜動脈損傷 |
| 硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） | 硬膜とくも膜の間 | 架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈）断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） |
| くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） | くも膜と軟膜pia mater軟膜（pia mater）pia mater（軟膜）の間、脳溝sulcus脳溝（sulcus）sulcus（脳溝）・脳槽 | 外傷、嚢状動脈瘤saccular aneurysm嚢状動脈瘤（saccular aneurysm）saccular aneurysm（嚢状動脈瘤）破裂 |
| 脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） | 脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内 | 高血圧性小血管病small vessel disease小血管病（small vessel disease）small vessel disease（小血管病）変、脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症）など |
まとめ
- くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）では、血液が脳表の脳溝sulcus脳溝（sulcus）sulcus（脳溝）・脳槽に沿って広がる。
- 血管壁が裂ける破綻性出血で、外傷と嚢状saccular嚢状（saccular）saccular（嚢状）脳動脈瘤berry aneurysm脳動脈瘤（berry aneurysm）berry aneurysm（脳動脈瘤）破裂が重要である。
- 動脈瘤破裂aneurysm rupture動脈瘤破裂（aneurysm rupture）aneurysm rupture（動脈瘤破裂）では頭蓋内圧上昇と髄膜刺激meningeal髄膜刺激（meningeal）meningeal（髄膜刺激）により、突然の激しい頭痛、嘔吐、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）を生じうる。
- 再出血、血管攣縮vasospasm血管攣縮（vasospasm）vasospasm（血管攣縮）による遅発性脳虚血delayed cerebral ischemia遅発性脳虚血（delayed cerebral ischemia）delayed cerebral ischemia（遅発性脳虚血）、水頭症を重要な合併症として理解する。