Histopathology · H1-087
皮膚悪性黒色腫
Melanoma malignum cutis
- 描出疾患
- 悪性黒色腫
🧠 全体像：皮膚悪性黒色腫（cutaneous melanoma）はメラノサイトmelanocyteメラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト）由来の悪性腫瘍で、基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）や有棘細胞癌squamous cell carcinoma有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌）とは別系統の腫瘍である。臨床ではABCDE、病理では非対称性、境界部活性、表皮内上方進展pagetoid spread表皮内上方進展（pagetoid spread）pagetoid spread（表皮内上方進展）、真皮浸潤を評価し、予後にはClarkレベルClark levelClarkレベル（Clark level）Clark level（Clarkレベル）よりBreslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）と潰瘍が重要である。
臨床的なABCDE
| 項目 | 意味 |
|---|---|
| A：非対称性 | 左右で形・構造が異なる |
| B：境界不整border irregularity境界不整（border irregularity）border irregularity（境界不整） | 輪郭がぎざぎざで不均一 |
| C：色調多彩color variation色調多彩（color variation）color variation（色調多彩） | 黒、褐色、赤、白、青などが混在 |
| D：径 | しばしば6 mm超が手掛かりだが、小さくても否定できない |
| E：変化evolution変化（evolution）evolution（変化） | 大きさ、形、色、症状の変化 |
ABCDEは疑うための手掛かりであり、すべてを満たす必要はない。特に変化evolution変化（evolution）evolution（変化）を重視する。
病理学的所見
| 層・構造 | 主な所見 |
|---|---|
| 表皮真皮境界部dermoepidermal junction表皮真皮境界部（dermoepidermal junction）dermoepidermal junction（表皮真皮境界部） | 異型メラノサイトmelanocyteメラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト）の不規則な増殖 |
| 表皮内 | 個々の異型細胞aberrant cell type異型細胞（aberrant cell type）aberrant cell type（異型細胞）が上方へ広がるページェット様進展 |
| 真皮 | 腫瘍細胞巣の浸潤、深部での成熟欠如 |
| 色素 | メラニン量は多様で、無色素性pigmented色素性（pigmented）pigmented（色素性）病変もある |
| 表面 | 潰瘍、出血、壊死、フィブリン析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出）を伴いうる |
flowchart TD
A["異型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melanocyte'>メラノサイト</span>の増殖"] --> B["表皮内・境界部で水平方向へ進展"]
B --> C["真皮へ浸潤"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Breslow thickness'>Breslow厚</span>が増加"]
D --> E["リンパ管・血管へ侵入"]
E --> F["所属リンパ節転移"]
E --> G["遠隔臓器転移"]表在拡大型superficial spreading melanoma表在拡大型（superficial spreading melanoma）superficial spreading melanoma（表在拡大型）などでは水平方向の増殖相radial growth phase増殖相（radial growth phase）radial growth phase（増殖相）から垂直方向の増殖相vertical growth phase増殖相（vertical growth phase）vertical growth phase（増殖相）へ進む考え方が有用である。ただし、結節型nodular type結節型（nodular type）nodular type（結節型）黒色腫は明瞭で長い水平方向増殖相を欠くことがあり、すべての病型に同じ順序を当てはめない。
誤った「皮膚癌の進行順序」
有棘細胞癌squamous cell carcinoma有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌）、基底細胞癌basal cell carcinoma基底細胞癌（basal cell carcinoma）basal cell carcinoma（基底細胞癌）、悪性黒色腫は、それぞれ異なる細胞系統から生じる独立した腫瘍である。
| 腫瘍 | 主な由来 |
|---|---|
| 有棘細胞癌squamous cell carcinoma有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌） | 表皮角化細胞epidermal keratinocyte表皮角化細胞（epidermal keratinocyte）epidermal keratinocyte（表皮角化細胞） |
| 基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） | 毛包系・基底細胞basal cells基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞）様細胞 |
| 悪性黒色腫 | メラノサイトmelanocyteメラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト） |
⚠️ 有棘細胞癌squamous cell carcinoma有棘細胞癌（squamous cell carcinoma）squamous cell carcinoma（有棘細胞癌）が基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）へ変化し、さらに悪性黒色腫になるという直線的な進行はない。
深達度評価
| 指標 | 現在の位置づけ |
|---|---|
| Breslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）（Breslow thickness） | 顆粒層granular layer顆粒層（granular layer）granular layer（顆粒層）上端または潰瘍底ulcer base潰瘍底（ulcer base）ulcer base（潰瘍底）から最深部までをmmで測定する主要指標 |
| 潰瘍ulceration潰瘍（ulceration）ulceration（潰瘍） | 病期・予後に重要 |
| ClarkレベルClark levelClarkレベル（Clark level）Clark level（Clarkレベル）（Clark level） | 解剖学的侵入層を示す歴史的指標で、単純な「1〜3低リスク、4〜5高リスク」とは扱わない |
紫外線曝露は重要な危険因子だが、肢端型・粘膜型mucosal粘膜型（mucosal）mucosal（粘膜型）など紫外線との関連が弱い黒色腫もある。
所属リンパ節への転移は H1-090：悪性黒色腫のリンパ節転移、脳転移は H1-088：悪性黒色腫の脳転移 で確認する。
まとめ
- 悪性黒色腫はメラノサイトmelanocyteメラノサイト（melanocyte）melanocyte（メラノサイト）由来で、BCC・SCCの延長上にある腫瘍ではない。
- ABCDEは臨床的な疑いの手掛かりで、変化を重視する。
- 水平・垂直増殖vertical growth垂直増殖（vertical growth）vertical growth（垂直増殖）の概念は病型により異なる。
- 予後評価ではBreslow厚Breslow thicknessBreslow厚（Breslow thickness）Breslow thickness（Breslow厚）と潰瘍が中心で、ClarkレベルClark levelClarkレベル（Clark level）Clark level（Clarkレベル）だけでリスクを二分しない。