Histopathology · H1-097
感染性心内膜炎（僧帽弁）
Infective endocarditis – MITRAL VALVE
🧠 全体像：感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）（infective endocarditis）は、弁膜または心内膜に微生物が定着し、フィブリン・血小板・炎症細胞・壊死物・微生物からなる疣贅を形成する感染症である。弁破壊valvular destruction弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊）、弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）周囲膿瘍、敗血症性塞栓、免疫複合体性腎炎を起こしうるため、病理像だけでなく血液培養と心エコーを統合して診断する。
疣贅の形成
flowchart TD
A["菌血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fungemia'>真菌血症</span>"] --> B["障害内膜または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prosthesis'>人工物</span>へ微生物が付着"]
B --> C["微生物が増殖"]
C --> D["血小板とフィブリンが沈着"]
D --> E["感染性疣贅"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cusp destruction'>弁尖破壊</span>・逆流"]
E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='annulus'>弁輪</span>周囲へ進展"]
G --> H["膿瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction disturbance'>伝導障害</span>"]
E --> I["疣贅片が遊離"]
I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic embolism'>敗血症性塞栓</span>・梗塞・膿瘍"]疣贅は単なる「免疫反応による沈殿precipitation沈殿（precipitation）precipitation（沈殿）」ではない。微生物を含む血栓性物質が増大し、感染と炎症が弁組織を破壊する。
標本の読み方
| 所見 | 病理学的意味 |
|---|---|
| 不整で脆い疣贅 | フィブリン、血小板、壊死物、微生物、炎症細胞の混合 |
| 好塩基性顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） | 細菌集落を示唆するが、特殊染色special stains特殊染色（special stains）special stains（特殊染色）・培養・分子検査で確認する |
| 好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤） | 活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）と組織破壊 |
| 弁変性・石灰化 | 感染前からの基礎弁膜病変または治癒後変化 |
| 弁と心筋の境界の炎症 | 弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）周囲への感染進展を疑う |
| 線維化・石灰化 | 治癒過程で残る弁変形 |
病変部位は僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）に合致しうるが、標本形態だけで弁種や原因菌を確定しない。
急性と亜急性
| 項目 | 急性の典型 | 亜急性の典型 |
|---|---|---|
| 経過 | 急速 | 比較的緩徐 |
| 代表菌 | 黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus） | 口腔内viridans群レンサ球菌viridans group streptococciviridans群レンサ球菌（viridans group streptococci）viridans group streptococci（viridans群レンサ球菌）（viridans group streptococci）など |
| 弁 | 正常弁にも起こる | 既存障害弁に起こりやすい |
| 組織破壊 | 強い | 比較的緩徐 |
この二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）は典型像を示す便宜的分類であり、菌種・弁の状態・経過は重なりうる。組織像だけで「亜急性だから抗菌薬で確実に治癒する」と判断しない。
原因微生物と背景
| 状況 | 主な考慮 |
|---|---|
| 自己弁native valve自己弁（native valve）native valve（自己弁） | ブドウ球菌、レンサ球菌、腸球菌など |
| 人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・心内デバイス | ブドウ球菌を含むデバイス関連感染 |
| 静注薬物使用IV drug use静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用） | S. aureus、右心系right heart (right-sided)右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系）病変 |
| 発育の遅い菌 | HACEK群HACEK groupHACEK群（HACEK group）HACEK group（HACEK群）など |
| 培養陰性 | 抗菌薬先行、Coxiella burnetii、Bartonella属、真菌など |
| 既存心疾患 | 変性弁、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）など |
| 宿主要因host factors宿主要因（host factors）host factors（宿主要因） | 免疫不全、糖尿病、悪性腫瘍など |
臨床像
| 所見 | 読み方 |
|---|---|
| 発熱・倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感 | 頻度は高いが非特異的 |
| 新規または変化した心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音） | 弁破壊valvular destruction弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊）・逆流を示唆するが、欠如しても除外できない |
| 脾腫 | 亜急性経過でみられうる |
| 点状出血・皮膚所見 | 微小塞栓または免疫現象 |
| 血尿・蛋白尿 | 腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）または糸球体腎炎を考える |
| 神経症状 | 脳塞栓、出血、膿瘍などを緊急評価する |
診断
- 循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）が許せば、抗菌薬開始前に複数組の血液培養を採取する。
- 経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE)経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー）で疣贅、弁破壊valvular destruction弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊）、逆流を評価する。
- 疑いが高い、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・デバイスがある、合併症が疑われる場合は経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）を検討する。
- 血液培養、画像、素因、塞栓・免疫現象を診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）に沿って統合する。
- 培養陰性例では血清学的・分子学的検査を原因に応じて追加する。
⚠️ 重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）や循環不全では培養採取のために治療を危険に遅らせない。一方、安定例で抗菌薬を先に投与すると原因菌同定と感受性評価が難しくなる。
合併症と治療
| 問題 | 内容 |
|---|---|
| 心不全 | 弁破壊valvular destruction弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊）・急性逆流 |
| 局所感染localized infection局所感染（localized infection）localized infection（局所感染）制御不良 | 弁輪周囲膿瘍ring abscess弁輪周囲膿瘍（ring abscess）ring abscess（弁輪周囲膿瘍）、瘻孔、持続菌血症persistent bacteremia持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症） |
| 塞栓 | 脳、脾、腎などの梗塞・膿瘍 |
| 免疫現象 | 免疫複合体性糸球体腎炎immune complex-mediated glomerulonephritis免疫複合体性糸球体腎炎（immune complex-mediated glomerulonephritis）immune complex-mediated glomerulonephritis（免疫複合体性糸球体腎炎） |
| 伝導障害conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance）conduction disturbance（伝導障害） | 弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）周囲感染の伝導系進展を示唆する |
治療は原因微生物に合わせた十分な期間の抗菌薬が基本である。急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、制御不能感染、弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）周囲膿瘍、大きな疣贅による塞栓高リスクなどでは早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）を検討し、感染症・循環器・心臓外科などのチームで判断する。
まとめ
- 感染性疣贅は微生物を含むフィブリン・血小板性病変である。
- 弁破壊valvular destruction弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊）、好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）、細菌集落、弁輪annulus弁輪（annulus）annulus（弁輪）周囲進展を確認する。
- 急性・亜急性の区分は典型像であり、菌種や治療反応を固定しない。
- 診断は複数血液培養と心エコーを中心に行い、治療は標的抗菌薬と必要時の手術を組み合わせる。