Histopathology · H1-098
ウイルス関連心筋炎（HE染色）
Viral myocarditis (HE)
- 描出疾患
- 心筋炎
🧠 全体像：ウイルス関連心筋炎（virus-associated myocarditis）の典型は、リンパ球・組織球histiocyte組織球（histiocyte）histiocyte（組織球）主体の間質性炎症と、虚血では説明できない隣接心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）の傷害である。HE染色で心筋炎は診断できても、ウイルス原因は形態だけでは確定できない。
傷害機序
flowchart TD
A["ウイルス感染または感染後免疫応答"] --> B["自然免疫・獲得免疫を活性化"]
B --> C["リンパ球・マクロファージが心筋へ浸潤"]
C --> D["直接傷害と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune-mediated'>免疫介在性</span>傷害"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomyocyte (cardiac myocyte)'>心筋細胞</span>融解・壊死"]
E --> F["収縮力低下・電気的不安定性"]
F --> G["胸痛・心不全・不整脈"]
E --> H["治癒"]
E --> I["線維化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilated cardiomyopathy, DCM'>拡張型心筋症</span>へ進展"]ウイルスの種類や病期により、直接細胞傷害と免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）傷害の比重は異なる。コクサッキーウイルスCoxsackievirusコクサッキーウイルス（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキーウイルス）だけに固定せず、地域・時代・検出法により関連ウイルスが変わることを理解する。
関連が報告されるウイルスには、エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）、アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）、パルボウイルスparvovirusパルボウイルス（parvovirus）parvovirus（パルボウイルス）B19、ヒトヘルペスウイルスhuman herpes virus, HHVヒトヘルペスウイルス（human herpes virus, HHV）human herpes virus, HHV（ヒトヘルペスウイルス）6、インフルエンザウイルスinfluenza virusインフルエンザウイルス（influenza virus）influenza virus（インフルエンザウイルス）、SARS-CoV-2などがある。ただし、血液や組織でウイルス核酸を検出したことだけで心筋炎の原因と断定しない。
肉眼所見
| 所見 | 解釈 |
|---|---|
| 心臓の大きさ | 正常範囲のことも、心腔cardiac chamber心腔（cardiac chamber）cardiac chamber（心腔）拡張を示すこともある |
| 心筋の硬さ | 浮腫・傷害により弛緩して軟らかくみえうる |
| 色調 | 斑状またはびまん性の蒼白部を認めうる |
| 出血 | 重症例では点状・斑状出血ecchymosis斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血）を伴いうる |
これらは非特異的であり、肉眼的に正常でも心筋炎を否定できない。
標本の読み方
| 所見 | 解釈 |
|---|---|
| リンパ球・組織球histiocyte組織球（histiocyte）histiocyte（組織球）浸潤 | リンパ球性心筋炎の中心所見 |
| 隣接心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）の傷害 | 心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte)心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞）融解、好酸性化、核消失など |
| 間質浮腫interstitial edema間質浮腫（interstitial edema）interstitial edema（間質浮腫） | 炎症に伴って心筋線維間が広がる |
| 斑状分布 | 病変を生検で取り逃がす原因になる |
| 好中球 | 細菌感染、早期炎症、壊死など別病因も検討する |
| 好酸球 | 薬剤過敏反応、好酸球性疾患などを検討する |
| 多核巨細胞multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞） | 巨細胞性心筋炎giant cell myocarditis巨細胞性心筋炎（giant cell myocarditis）giant cell myocarditis（巨細胞性心筋炎）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）などを鑑別する |
炎症細胞が存在するだけでは不十分で、炎症巣に接する心筋細胞傷害cardiomyocyte injury心筋細胞傷害（cardiomyocyte injury）cardiomyocyte injury（心筋細胞傷害）を確認する。虚血性壊死ischemic necrosis虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死）の分布や、心筋内小血管周囲だけの炎症とは区別する。
「心筋炎の型」を病因と混同しない
| 形態・病型 | 主な特徴 | 病因上の注意 |
|---|---|---|
| リンパ球性心筋炎 | リンパ球主体、心筋細胞傷害cardiomyocyte injury心筋細胞傷害（cardiomyocyte injury）cardiomyocyte injury（心筋細胞傷害） | ウイルス関連が多いが原因確定にはならない |
| 好酸球性・過敏性心筋炎hypersensitivity myocarditis過敏性心筋炎（hypersensitivity myocarditis）hypersensitivity myocarditis（過敏性心筋炎） | 好酸球を含む間質・血管周囲炎perivascular cuffing血管周囲炎（perivascular cuffing）perivascular cuffing（血管周囲炎）症 | 薬剤、全身性好酸球性疾患など |
| 巨細胞性心筋炎giant cell myocarditis巨細胞性心筋炎（giant cell myocarditis）giant cell myocarditis（巨細胞性心筋炎） | 多核巨細胞multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞）と広範な心筋壊死myocardial necrosis心筋壊死（myocardial necrosis）myocardial necrosis（心筋壊死） | 重篤な独立病型で、単なるウイルス性亜型ではない |
| Chagas心筋炎 | Trypanosoma cruziと炎症 | 原虫感染Protozoal Infection原虫感染（Protozoal Infection）Protozoal Infection（原虫感染）でありウイルス性ではない |
心筋炎の原因には、ウイルス以外にもTrypanosoma cruzi、Toxoplasma gondii、Trichinella属などの感染、薬剤過敏反応、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）などの免疫疾患がある。炎症細胞の種類と患者背景を合わせて病因を絞る。
診断
| 評価 | 役割 |
|---|---|
| 症状・診察 | 胸痛、呼吸困難、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、失神、心不全 |
| 心電図・心筋トロポニンcardiac troponin心筋トロポニン（cardiac troponin）cardiac troponin（心筋トロポニン） | 心筋傷害myocardial injury心筋傷害（myocardial injury）myocardial injury（心筋傷害）を示すが特異的ではない |
| 心エコー | 心機能、壁運動、心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）を評価する |
| 心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） | 浮腫・壊死・線維化など炎症性心筋傷害myocardial injury心筋傷害（myocardial injury）myocardial injury（心筋傷害）を非侵襲的に評価する |
| 心内膜心筋生検endomyocardial biopsy心内膜心筋生検（endomyocardial biopsy）endomyocardial biopsy（心内膜心筋生検） | 結果が治療を変える中〜高リスク例で病型・病因を評価する |
心内膜心筋生検endomyocardial biopsy心内膜心筋生検（endomyocardial biopsy）endomyocardial biopsy（心内膜心筋生検）は全例に行う検査ではないが、劇症性心不全、重篤な不整脈、特異的治療が必要な病型を疑う場合に重要となる。
心筋症との関係
心筋症（cardiomyopathy）は、心筋の構造・機能異常をきたす多様な疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）である。冠動脈疾患、弁膜症、高血圧だけでは説明できない心筋障害を中心に考えるが、遺伝性・全身性・炎症性・毒性要因が重なりうる。
| 表現型・背景 | 代表例 |
|---|---|
| 拡張型 | 心室拡張と収縮障害systolic dysfunction収縮障害（systolic dysfunction）systolic dysfunction（収縮障害）。心筋炎後に進展することがある |
| 肥大型hypertrophic肥大型（hypertrophic）hypertrophic（肥大型） | 心筋肥厚、遺伝性サルコメアsarcomereサルコメア（sarcomere）sarcomere（サルコメア）病など |
| 拘束型 | 心室充満ventricular filling心室充満（ventricular filling）ventricular filling（心室充満）障害、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）など |
| 不整脈原性心筋症arrhythmogenic cardiomyopathy不整脈原性心筋症（arrhythmogenic cardiomyopathy）arrhythmogenic cardiomyopathy（不整脈原性心筋症） | 線維脂肪置換と心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈） |
| 全身性・二次性背景 | 代謝・蓄積疾患、毒性、炎症性疾患など |
心筋炎は炎症性心筋傷害myocardial injury心筋傷害（myocardial injury）myocardial injury（心筋傷害）、心筋症は構造・機能の表現型を表す概念であり、心筋炎が治癒せず拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）様の表現型へ進むことがある。
治療上の安全性
- 心不全・不整脈・循環不全をガイドラインに沿って治療する。
- 急性期は身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）を制限し、運動再開は症状、心機能、不整脈、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）の回復を確認して個別化する。
- 原因が判明した場合は病因特異的治療を行う。
- ウイルス関連が疑われるだけで、免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）や抗ウイルス薬を全例へ一律投与しない。
- 巨細胞性・好酸球性など治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が異なる病型を見逃さない。
まとめ
- 典型的ウイルス関連心筋炎はリンパ球・組織球histiocyte組織球（histiocyte）histiocyte（組織球）浸潤と隣接心筋細胞傷害cardiomyocyte injury心筋細胞傷害（cardiomyocyte injury）cardiomyocyte injury（心筋細胞傷害）を示す。
- 好中球、好酸球、巨細胞が目立つ場合は別病因・病型を検討する。
- HE形態だけで原因ウイルスを確定しない。
- 診断は臨床像、トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）、心電図、心エコー、心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）、選択的生検を統合する。