Histopathology · H2-001B

巨赤芽球性赤芽球過形成

Megaloblastic erythroid hyperplasia

描出疾患: 巨赤芽球性貧血

🧠 全体像：巨赤芽球性赤芽球過形成megaloblastic erythroid hyperplasia巨赤芽球性赤芽球過形成（megaloblastic erythroid hyperplasia）megaloblastic erythroid hyperplasia（巨赤芽球性赤芽球過形成）は、ビタミンB12または葉酸の不足などでDNA合成が障害され、核の成熟が細胞質の成熟に追いつかなくなった骨髄像である。検鏡では「大きな赤芽球」「核・細胞質成熟の不一致」「多核化」「巨大顆粒球系細胞granulocytic lineage cells顆粒球系細胞（granulocytic lineage cells）granulocytic lineage cells（顆粒球系細胞）」「赤血球大小不同anisocytosis赤血球大小不同（anisocytosis）anisocytosis（赤血球大小不同）」を一つの流れとして読む。

標本の要点

項目	所見
検体	骨髄塗抹
染色	May-Grünwald-Giemsa染色（MGG）
病態	DNA合成障害による巨赤芽球性造血megaloblastic hematopoiesis巨赤芽球性造血（megaloblastic hematopoiesis）megaloblastic hematopoiesis（巨赤芽球性造血）
主な原因	ビタミンB12欠乏、葉酸欠乏、DNA合成を妨げる薬剤など
赤芽球系erythroid lineage赤芽球系（erythroid lineage）erythroid lineage（赤芽球系）	巨大化、多核化、核・細胞質成熟の不一致
顆粒球系granulocytic顆粒球系（granulocytic）granulocytic（顆粒球系）	巨大な前駆細胞や過分葉好中球hypersegmented neutrophil過分葉好中球（hypersegmented neutrophil）hypersegmented neutrophil（過分葉好中球）を伴いうる
末梢血への反映	大球性macrocytic大球性（macrocytic）macrocytic（大球性）赤血球、赤血球大小不同anisocytosis赤血球大小不同（anisocytosis）anisocytosis（赤血球大小不同）、汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）を来しうる

発症機序

ビタミンB12と葉酸は正常なDNA合成に必要である。欠乏すると細胞分裂cell division細胞分裂（cell division）cell division（細胞分裂）が遅れる一方、RNA・タンパク質合成と細胞質成熟は比較的進むため、細胞が大型化し、核だけが未熟に残る。

flowchart TD
    A["ビタミンB12欠乏・葉酸欠乏など"] --> B["チミジン合成低下"]
    B --> C["DNA複製・核成熟の遅延"]
    C --> D["細胞質成熟は比較的進行"]
    D --> E["核・細胞質成熟の不一致"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='megaloblasts'>巨赤芽球</span>・多核化・巨大<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulocytic lineage cells'>顆粒球系細胞</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ineffective erythropoiesis'>無効造血</span>・髄内細胞死"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrocytic anemia'>大球性貧血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Leukopenia'>白血球減少</span>・血小板減少"]

観察の順序

低倍率

赤芽球系erythroid lineage赤芽球系（erythroid lineage）erythroid lineage（赤芽球系）細胞が増加した骨髄を確認する。骨髄全体の細胞密度は生検で評価するのが原則であり、吸引塗抹の一視野だけから「過形成」や「過細胞性」を断定せず、赤芽球系erythroid lineage赤芽球系（erythroid lineage）erythroid lineage（赤芽球系）の比率と個々の形態を合わせて読む。

高倍率

所見	読み方
巨赤芽球megaloblasts巨赤芽球（megaloblasts）megaloblasts（巨赤芽球）	正常赤芽球より大型で、核クロマチンnuclear chromatin核クロマチン（nuclear chromatin）nuclear chromatin（核クロマチン）が繊細・未熟なまま細胞質のヘモグロビン化が進む
多核巨赤芽球megaloblasts巨赤芽球（megaloblasts）megaloblasts（巨赤芽球）	核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）・細胞分裂cell division細胞分裂（cell division）cell division（細胞分裂）の障害により、一つの大型細胞内に複数核を認める
多染性赤芽球	青紫色調violaceous紫色調（violaceous）violaceous（紫色調）の細胞質をもち、細胞質成熟の段階を示す
巨大好中球系細胞	顆粒球系granulocytic顆粒球系（granulocytic）granulocytic（顆粒球系）にもDNA合成障害が及び、細胞・核が大型化する
赤血球大小不同anisocytosis赤血球大小不同（anisocytosis）anisocytosis（赤血球大小不同）	成熟赤血球mature erythrocyte成熟赤血球（mature erythrocyte）mature erythrocyte（成熟赤血球）の大きさが不均一で、大型赤血球が混在する

⭐ 最重要所見key finding重要所見（key finding）key finding（重要所見）は核・細胞質成熟の不一致nuclear-cytoplasmic asynchrony不一致（nuclear-cytoplasmic asynchrony）nuclear-cytoplasmic asynchrony（不一致）である。単に「細胞が大きい」だけでなく、細胞質は成熟しているのに核クロマチンnuclear chromatin核クロマチン（nuclear chromatin）nuclear chromatin（核クロマチン）が幼若な点を捉える。

原因の整理

原因	代表的背景	病理像からの区別
ビタミンB12欠乏	自己免疫性胃炎autoimmune gastritis自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎）・内因子intrinsic factor内因子（intrinsic factor）intrinsic factor（内因子）欠乏、胃切除、回腸疾患・切除、長期間の吸収不良、補充のない厳格なヴィーガン食	葉酸欠乏と形態だけで区別できない
葉酸欠乏	摂取不足、アルコール使用、妊娠・慢性溶血などの需要増大、近位小腸疾患、葉酸代謝folate metabolism葉酸代謝（folate metabolism）folate metabolism（葉酸代謝）拮抗薬	ビタミンB12欠乏と形態だけで区別できない
薬剤・代謝障害	メトトレキサート、ヒドロキシウレアhydroxyureaヒドロキシウレア（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシウレア）などDNA合成を妨げる薬剤	薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）と検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）が必要
骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）	クローン性造血clonal hematopoiesisクローン性造血（clonal hematopoiesis）clonal hematopoiesis（クローン性造血）障害	異形成の系統・程度、染色体・分子所見を統合する

葉酸は葉物野菜、豆類、果物などに多く、加熱や保存で失われやすい。ビタミンB12は主に動物性食品や強化食品から摂取するが、十分な補充があればヴィーガン食でも欠乏を予防できる。

⚠️ 骨髄像だけでビタミンB12欠乏か葉酸欠乏かを決めない。 血清ビタミンB12・葉酸、必要に応じてメチルマロン酸methylmalonic acid (MMA)メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)）methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸）・ホモシステインhomocysteineホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン）、神経症状、食事・手術・吸収不良の病歴を組み合わせる。ビタミンB12欠乏では貧血に先行または独立して神経障害を生じうる。

巨赤芽球性変化と非巨赤芽球性大球症

項目	巨赤芽球性megaloblastic巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性）	非巨赤芽球性non-megaloblastic非巨赤芽球性（non-megaloblastic）non-megaloblastic（非巨赤芽球性）
主機序	DNA合成障害	膜脂質変化、網赤血球増加reticulocytosis網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加）、骨髄疾患など
骨髄	巨赤芽球megaloblasts巨赤芽球（megaloblasts）megaloblasts（巨赤芽球）、核・細胞質成熟の不一致	原則として典型的巨赤芽球megaloblasts巨赤芽球（megaloblasts）megaloblasts（巨赤芽球）を欠く
末梢血	大卵円形赤血球macro-ovalocyte大卵円形赤血球（macro-ovalocyte）macro-ovalocyte（大卵円形赤血球）、過分葉好中球hypersegmented neutrophil過分葉好中球（hypersegmented neutrophil）hypersegmented neutrophil（過分葉好中球）	円形大赤血球など、原因により多様
代表原因	ビタミンB12欠乏、葉酸欠乏	肝疾患、アルコール、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、網赤血球増加reticulocytosis網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加）

まとめ

巨赤芽球性megaloblastic巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性）赤芽球過形成erythroid hyperplasia赤芽球過形成（erythroid hyperplasia）erythroid hyperplasia（赤芽球過形成）は、DNA合成障害による核成熟遅延delayed maturation成熟遅延（delayed maturation）delayed maturation（成熟遅延）と細胞大型化を反映する。
MGG染色では、巨赤芽球megaloblasts巨赤芽球（megaloblasts）megaloblasts（巨赤芽球）、多核化、核・細胞質成熟の不一致、巨大顆粒球系細胞granulocytic lineage cells顆粒球系細胞（granulocytic lineage cells）granulocytic lineage cells（顆粒球系細胞）、赤血球大小不同anisocytosis赤血球大小不同（anisocytosis）anisocytosis（赤血球大小不同）を確認する。
ビタミンB12欠乏と葉酸欠乏は形態だけでは区別できず、検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）と臨床背景が必要である。
大球性貧血macrocytic anemia大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血）を見たら、巨赤芽球性megaloblastic巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性）変化の有無を確認し、非巨赤芽球性non-megaloblastic非巨赤芽球性（non-megaloblastic）non-megaloblastic（非巨赤芽球性）大球症や骨髄異形成も鑑別する。