Internal Medicine · S-30

大腸憩室症と憩室炎

Diverticulosis and Diverticulitis

前提：病態: 結腸憩室症／腸閉塞
前提：正常: 消化管：大腸
疾患: 憩室症・憩室炎

🧠 全体像：大腸憩室は粘膜・粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）が筋層の脆弱部から脱出する仮性憩室pseudodiverticulum仮性憩室（pseudodiverticulum）pseudodiverticulum（仮性憩室）が多く、憩室症Diverticulosis憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症）はその存在、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）は炎症・微小穿孔を伴う状態である。急性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）は造影CTで合併症を評価し、軽症非合併例の抗菌薬は一律必須ではない。

解剖と臨床像

病態	壁構造・特徴
真性憩室true diverticulum真性憩室（true diverticulum）true diverticulum（真性憩室）	全層を含む；Meckel憩室が代表
大腸仮性憩室pseudodiverticulum仮性憩室（pseudodiverticulum）pseudodiverticulum（仮性憩室）	粘膜・粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）が直動脈straight artery (vasa recta)直動脈（straight artery (vasa recta)）straight artery (vasa recta)（直動脈）の貫通部からヘルニア状に脱出
無症候性憩室症Diverticulosis憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症）	多くは偶発所見incidental findings偶発所見（incidental findings）incidental findings（偶発所見）
症候性非合併性憩室疾患symptomatic uncomplicated diverticular disease症候性非合併性憩室疾患（symptomatic uncomplicated diverticular disease）symptomatic uncomplicated diverticular disease（症候性非合併性憩室疾患）	炎症・合併症なしで反復腹痛・便通異常
急性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）	通常は持続する左下腹部痛、発熱、圧痛、CRP・白血球上昇

欧米ではS状結腸優位だが、アジアでは右側結腸right colon右側結腸（right colon）right colon（右側結腸）病変も多い。肥満、喫煙、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）低下、食事パターンdietary pattern食事パターン（dietary pattern）dietary pattern（食事パターン）、NSAIDなどがリスクに関係する。ナッツ・種子bird seed種子（bird seed）bird seed（種子）を避ける必要はない。

診断

flowchart TD
    A["持続する下腹部痛＋発熱/炎症反応"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast-enhanced CT of the abdomen and pelvis'>腹部・骨盤造影CT</span>"]
    B --> C{"膿瘍・穿孔・閉塞・瘻孔"}
    C -->|"なし"| D["非合併性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diverticulitis'>憩室炎</span>"]
    C -->|"あり"| E["合併性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diverticulitis'>憩室炎</span>"]
    D --> F["支持療法±選択的抗菌薬"]
    E --> G["入院、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>、ドレナージ/手術を評価"]

急性期の大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）やバリウムbarium (contrast)バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム）注腸検査は穿孔リスクがあり診断目的に行わない。初回非合併性または合併性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）後は、大腸癌除外の必要性を既往検査とリスクで判断し、通常症状消失後6〜8週以降に大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）を行う。直近1年以内の高品質検査があれば省略できる場合がある。

治療

非合併性

外来可能なら鎮痛、短期間の清澄流動食clear liquid diet清澄流動食（clear liquid diet）clear liquid diet（清澄流動食）と耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）に応じた食事再開を行う。免疫正常で軽症なら抗菌薬を選択的に省略できる。フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）・併存症、免疫抑制、難治症状・嘔吐、著明な炎症反応、CTで広範炎症／液体貯留があれば、グラム陰性桿菌と嫌気性菌をカバーする抗菌薬を用いる。

合併性

敗血症対応、絶食・輸液、静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）を行う。膿瘍は大きさ・位置・臨床経過に応じ経皮ドレナージpercutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ）を検討し、汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）、遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）、制御不能な敗血症、閉塞などでは緊急手術を行う。Hartmann手術Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術）だけが選択肢ではなく、一次吻合primary anastomosis一次吻合（primary anastomosis）primary anastomosis（一次吻合）±一時的ストーマdiverting stoma一時的ストーマ（diverting stoma）diverting stoma（一時的ストーマ）などを生理状態と術野surgical field術野（surgical field）surgical field（術野）で選ぶ。

再発予防

高品質食、正常体重normal weight正常体重（normal weight）normal weight（正常体重）、運動、禁煙を勧め、心血管二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）以外の常用NSAIDを避ける。直腸投与rectal直腸投与（rectal）rectal（直腸投与）メサラジンmesalazineメサラジン（mesalazine）mesalazine（メサラジン）、プロバイオティクスProbioticsプロバイオティクス（Probiotics）Probiotics（プロバイオティクス）、リファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）を再発予防目的にルーチンに使用しない。待機的elective待機的（elective）elective（待機的）切除を発作回数だけで決めず、重症度、免疫状態、QOL、本人希望で個別化する。

憩室出血

無痛性大量下血melena下血（melena）melena（下血）を来し得る。循環を安定化し、大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）または持続出血時のCT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）で局在し、内視鏡止血、血管造影下塞栓術angiographic embolization血管造影下塞栓術（angiographic embolization）angiographic embolization（血管造影下塞栓術）、手術を段階的に選ぶ。

まとめ

急性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）はCTで非合併性と膿瘍・穿孔などの合併性に分ける。
軽症非合併例では抗菌薬を選択的に用い、急性期大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）を避ける。
緊急手術・待機elective待機（elective）elective（待機）手術ともHartmann手術Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術）一律ではなく個別化する。