Internal Medicine · S-29

吸収不良と消化不良

Malabsorption and Maldigestion

前提：正常: 膵外分泌と肝臓の胆汁産生栄養素の分解と吸収
疾患: 小腸内細菌異常増殖短腸症候群蛋白漏出性胃腸症腸リンパ管拡張症膵外分泌不全
症状: 脂肪便

🧠 全体像：消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良）は栄養素の管腔内intraluminal管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内）分解が不十分な状態、吸収不良は分解後の栄養素が小腸粘膜から取り込まれない状態である。慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、体重減少、貧血・骨疾患・浮腫から疑い、欠乏パターンと病態部位を対応させる。

病態別分類

段階	代表原因	手掛かり
管腔内消化luminal digestion管腔内消化（luminal digestion）luminal digestion（管腔内消化）	膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）、胆汁酸不足	脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）欠乏、便エラスターゼfecal elastase便エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便エラスターゼ）低値
刷子縁消化brush-border digestion刷子縁消化（brush-border digestion）brush-border digestion（刷子縁消化）	ラクターゼlactaseラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ）欠損	乳糖摂取後の膨満・浸透圧性下痢osmotic diarrhea浸透圧性下痢（osmotic diarrhea）osmotic diarrhea（浸透圧性下痢）、呼気H₂上昇
粘膜吸収	セリアック病、Crohn病、感染・薬剤性腸症	鉄・葉酸欠乏、内視鏡生検異常
表面積減少	短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）、広範切除	下痢、脱水、部位特異的欠乏
輸送障害	腸リンパ管拡張症intestinal lymphangiectasia腸リンパ管拡張症（intestinal lymphangiectasia）intestinal lymphangiectasia（腸リンパ管拡張症）	低アルブミン、リンパ球減少lymphopeniaリンパ球減少（lymphopenia）lymphopenia（リンパ球減少）、浮腫
細菌過増殖	解剖異常・運動性低下decreased motility運動性低下（decreased motility）decreased motility（運動性低下）によるSIBO	膨満、下痢、B12欠乏、重症例で脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）

回腸障害ではビタミンB12・胆汁酸吸収不良、近位小腸障害では鉄・葉酸・Ca欠乏を来しやすい。

診断アプローチ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic diarrhea'>慢性下痢</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>・体重減少"] --> B["CBC、アルブミン、鉄、B12、葉酸、Ca/Mg/P、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat-soluble vitamin'>脂溶性ビタミン</span>"]
    B --> C{"膵疾患リスク＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>"}
    C -->|"はい"| D["固形便で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal elastase'>便エラスターゼ</span>"]
    C -->|"いいえ"| E{"セリアック病を疑う"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluten'>グルテン</span>摂取中にtTG-IgA＋総IgA→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal biopsy'>十二指腸生検</span>"]
    E -->|"いいえ"| G["病歴別に呼気試験、内視鏡、画像、便検査"]

便エラスターゼfecal elastase便エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便エラスターゼ） <100 μg/gは膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）を強く支持し、100〜200 μg/gは境界域である。水様便watery stool水様便（watery stool）watery stool（水様便）では希釈性dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)希釈性（dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)）dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)（希釈性）偽低値spuriously low value偽低値（spuriously low value）spuriously low value（偽低値）に注意する。CT/MRI/EUSは膵疾患を描出するが、膵外分泌機能exocrine pancreatic function膵外分泌機能（exocrine pancreatic function）exocrine pancreatic function（膵外分泌機能）そのものを確定しない。セリアック病検査前にグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）除去を始めると血清学的検査・生検が偽陰性となる。

治療

セリアック病：生涯の厳格なグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）除去食、栄養士支援、欠乏補充と血清学的検査追跡。
膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）：食事中に膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法）を投与し、症状・体重・脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）で調整する。極端な低脂肪食low-fat meal低脂肪食（low-fat meal）low-fat meal（低脂肪食）は避ける。
ラクトース不耐：許容量に合わせ制限し、ラクターゼlactaseラクターゼ（lactase）lactase（ラクターゼ）補充やCa/ビタミンD確保を行う。
SIBO：解剖・運動性原因を是正し、欠乏補充と選択的抗菌薬を行う。
短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）：経口補水、栄養・電解質、薬物、必要時経静脈栄養parenteral nutrition経静脈栄養（parenteral nutrition）parenteral nutrition（経静脈栄養）を腸管リハビリチームで調整する。

低胃酸症にさらに酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）抑制を行うのは治療原則ではない。PPIは、非腸溶性enteric-coated腸溶性（enteric-coated）enteric-coated（腸溶性）PERTの効果補助や適切量PERTでも反応不十分な選択例に限って検討する。

まとめ

消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良）と吸収不良を分け、欠乏パターンから障害部位を推定する。
膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）の初期検査は固形便の便エラスターゼfecal elastase便エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便エラスターゼ）、セリアック病検査はグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）摂取中に行う。
原因治療と同時にエネルギー、蛋白、微量栄養素、骨量を補正・監視する。