クロストリディオイデス・ディフィシル感染症

🧠 全体像：クロストリディオイデス・ディフィシル感染症Clostridioides difficile infectionクロストリディオイデス・ディフィシル感染症（Clostridioides difficile infection）Clostridioides difficile infection（クロストリディオイデス・ディフィシル感染症）（Clostridioides difficile infection：CDI）は、抗菌薬などによる腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）破綻後に毒素産生菌が増殖して起こる下痢・大腸炎である。症状のある患者だけを適切な便検査で診断し、初回はフィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）を優先、バンコマイシンを代替とする。イレウス、ショック、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）を伴う劇症型は内科・外科の緊急病態である。

リスクと臨床像

広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、とくにクリンダマイシン、セファロスポリン系cephalosporinセファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系）、フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）、広域ペニシリン、入院・施設、65歳以上、免疫抑制、既往CDIがリスクとなる。水様便watery stool水様便（watery stool）watery stool（水様便）、腹痛、発熱、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）を呈し、重症化すると低アルブミン、AKI、イレウス、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、穿孔、敗血症を来す。血性下痢は典型的ではなく、他の大腸炎も考える。

診断

flowchart TD
    A["新規の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unformed stool'>未成形便</span>：通常24時間に3回以上"] --> B["下剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube feeding (enteral feeding)'>経管栄養</span>・他原因を評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unformed stool'>未成形便</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxin enzyme immunoassay'>毒素EIA</span>＋GDH/NAATの多段階検査"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical manifestation'>臨床症状</span>と検査が整合"}
    D -->|"はい"| E["CDIを診断し重症度判定"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asymptomatic carriage'>無症候性保菌</span>・他原因を再評価"]

NAAT単独は毒素遺伝子保有を検出し、無症候性保菌asymptomatic carriage無症候性保菌（asymptomatic carriage）asymptomatic carriage（無症候性保菌）を過剰診断し得る。形成便、無症候者、治癒確認目的の再検査は行わない。内視鏡はルーチンではなく、検体が得られないイレウスや診断不明例で偽膜pseudomembrane偽膜（pseudomembrane）pseudomembrane（偽膜）確認に用いる。

重症度と治療

可能なら誘因抗菌薬・不要なPPIを中止し、輸液・電解質を補正する。劇症型では亜全結腸切除術subtotal colectomy亜全結腸切除術（subtotal colectomy）subtotal colectomy（亜全結腸切除術）または転流式ループ回腸瘻造設術diverting loop ileostomy転流式ループ回腸瘻造設術（diverting loop ileostomy）diverting loop ileostomy（転流式ループ回腸瘻造設術）＋結腸洗浄などを病態に応じ検討する。抗蠕動薬antimotility agent抗蠕動薬（antimotility agent）antimotility agent（抗蠕動薬）単独は毒素貯留を悪化させ得るため避ける。

再発と感染対策

初回再発はフィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）、またはバンコマイシンの漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）・間欠投与intermittent administration間欠投与（intermittent administration）intermittent administration（間欠投与）法（taper/pulse）を用いる。多回再発ではフィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）、バンコマイシンの漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）・間欠投与intermittent administration間欠投与（intermittent administration）intermittent administration（間欠投与）法、バンコマイシン後リファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）、厳格にスクリーニングされた糞便微生物叢製剤fecal microbiota product糞便微生物叢製剤（fecal microbiota product）fecal microbiota product（糞便微生物叢製剤）／糞便移植FMT糞便移植（FMT）FMT（糞便移植）などを選ぶ。直近6か月の再発または高リスク例ではベズロトクスマブbezlotoxumabベズロトクスマブ（bezlotoxumab）bezlotoxumab（ベズロトクスマブ）併用を検討するが、心不全既往では有益性とリスクを慎重に判断する。プロバイオティクスProbioticsプロバイオティクス（Probiotics）Probiotics（プロバイオティクス）を一律に再発予防へ用いる根拠は不十分である。

接触予防策contact precautions接触予防策（contact precautions）contact precautions（接触予防策）、手袋・ガウン、石鹸と流水による手洗い、芽胞に有効な消毒を行う。アルコール手指消毒だけでは芽胞を十分除去できない。

まとめ

• 症状のある未成形便unformed stool未成形便（unformed stool）unformed stool（未成形便）だけを多段階検査し、無症候性保菌asymptomatic carriage無症候性保菌（asymptomatic carriage）asymptomatic carriage（無症候性保菌）を治療しない。
• 初回はフィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）を優先し、バンコマイシンを有効な代替とする。
• ショック・イレウス・巨大結腸megacolon巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸）では高用量バンコマイシン＋静注メトロニダゾールと早期外科評価を行う。