Obstetrics · 01

産科・婦人科診察

Obstetric and gynecologic evaluation

前提：正常: 子宮頸部・腟・外陰部骨盤・会陰：骨盤内臓

🧠 全体像：産科・婦人科診察は、病歴と妊娠週数を確認し、必要な診察だけを本人の同意のもとで行う。内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）は「説明→同意→外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）→腟鏡→必要時の細胞診・コルポスコピーcolposcopyコルポスコピー（colposcopy）colposcopy（コルポスコピー）→双合診bimanual examination双合診（bimanual examination）bimanual examination（双合診）」の順で進め、痛みや不安があればいつでも止める。

患者中心の診察

診察の目的、各手順、予想される感覚、代替手段を説明し、明確なインフォームド・コンセントを得る。
診察中も次の操作を予告し、その都度続行の許可を確認する。患者はいつでも中止を求められる。
プライバシーを確保し、適切なドレーピングを行う。付添人chaperone付添人（chaperone）chaperone（付添人）・シャペロンchaperoneシャペロン（chaperone）chaperone（シャペロン）の希望を確認する。
性暴力sexual violence性暴力（sexual violence）sexual violence（性暴力）・医療トラウマの既往を前提にしうるため、非審判的non-judgmental非審判的（non-judgmental）non-judgmental（非審判的）な言葉を用い、体位・腟鏡サイズ・自己挿入などの選択肢を示す。
親密なパートナーによる暴力intimate partner violence, IPV親密なパートナーによる暴力（intimate partner violence, IPV）intimate partner violence, IPV（親密なパートナーによる暴力）は、同伴者と離れた安全な環境で確認する。

⚠️ 無症状者に内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）、Pap検査、コルポスコピーcolposcopyコルポスコピー（colposcopy）colposcopy（コルポスコピー）を一律に行うのではない。年齢、検診歴、症状、妊娠経過に応じて適応を決める。

病歴聴取

領域	確認事項
主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）	疼痛、出血、帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）、無月経、妊娠可能性、発熱、排尿・排便症状
月経歴	最終月経開始日last menstrual period, LMP最終月経開始日（last menstrual period, LMP）last menstrual period, LMP（最終月経開始日）、周期、持続日数、量、月経痛、不正出血abnormal uterine bleeding不正出血（abnormal uterine bleeding）abnormal uterine bleeding（不正出血）
婦人科歴	子宮頸がん検診、STI、避妊、不妊、手術、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）
産科歴	各妊娠の週数、分娩様式、母体・胎児合併症、妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失）
一般歴	既往疾患、手術、薬剤・アレルギー、家族歴、遺伝リスク、予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）
生活・心理社会	喫煙、飲酒、薬物、栄養、住居、支援者、精神状態、IPV

GTPAL表記

記号	意味	注意点
G：妊娠回数gravidity妊娠回数（gravidity）gravidity（妊娠回数）	現在を含む総妊娠回数gravidity妊娠回数（gravidity）gravidity（妊娠回数）	多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）も1回と数える
T：正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）	正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）に達した妊娠回数gravidity妊娠回数（gravidity）gravidity（妊娠回数）	児数ではなく妊娠数
P：早産	生存可能viable生存可能（viable）viable（生存可能）週数以降、正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）未満で終結した妊娠回数gravidity妊娠回数（gravidity）gravidity（妊娠回数）	地域の定義週数を用いる
A：妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失）	生存可能viable生存可能（viable）viable（生存可能）週数より前の自然・人工妊娠終結	用語は本人の経験に配慮する
L：生存児living children生存児（living children）living children（生存児）	現在生存している児の数	多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）は児ごとに数える

骨盤診察

flowchart TD
    A["目的と手順を説明し同意を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vulva'>外陰部</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span>・必要時の触診"]
    B --> C["適応があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Speculum examination'>腟鏡診</span>"]
    C --> D["腟壁・子宮頸部・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukorrhea'>帯下</span>を評価"]
    D --> E["検診時期または病変に応じ細胞・感染検体を採取"]
    E --> F["適応があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colposcopy'>コルポスコピー</span>・生検"]
    F --> G["必要時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bimanual examination'>双合診</span>"]
    G --> H["所見を共有し次の方針を決定"]

外陰部

左右対称性、発毛、皮膚色、発疹、腫脹、潰瘍、裂傷、疣贅、腫瘤、出血、帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）を観察する。
大陰唇Labia陰唇（Labia）Labia（陰唇）・小陰唇labia minora小陰唇（labia minora）labia minora（小陰唇）、会陰、尿道口、腟口を系統的に評価する。
バルトリン腺Bartholin glandバルトリン腺（Bartholin gland）Bartholin gland（バルトリン腺）は腟口後外側のおよそ5時・7時方向にあり、疼痛性または無痛性腫瘤は嚢胞・膿瘍を示唆する。
性暴力sexual violence性暴力（sexual violence）sexual violence（性暴力）が疑われる損傷は、本人の同意と地域の法的手順に従って記録・検体採取する。

腟鏡診

腟壁では帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）、萎縮、発赤、出血、潰瘍、腫瘤を確認する。
子宮頸部では外子宮口の形、発赤、易出血性friability易出血性（friability）friability（易出血性）、びらん様変化、潰瘍、白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑）、疣贅、腫瘤、分泌物を確認する。
Pap検査またはHPV検査は、検診指針と過去の結果に従う。妊娠そのものは追加検診の適応ではない。

コルポスコピー

拡大・照明下で外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）、腟、子宮頸部を観察し、正常と異常上皮を区別して生検部位を選ぶ。

酢酸を塗布すると核密度の高い異常上皮が白色化しうる。
扁平円柱上皮境界squamocolumnar junction, SCJ扁平円柱上皮境界（squamocolumnar junction, SCJ）squamocolumnar junction, SCJ（扁平円柱上皮境界）を含む移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）は重要な評価部位である。
Lugolヨードでグリコーゲンを含む成熟扁平上皮は染色され、異常・未熟上皮は不染となりうる。
白色化やヨード不染iodine non-stainingヨード不染（iodine non-staining）iodine non-staining（ヨード不染）だけで確定診断せず、疑わしい部位を組織診histology組織診（histology）histology（組織診）へ進める。

双合診

腟内の指と腹壁側の手で、子宮の大きさ、形、位置、可動性、圧痛を評価する。
付属器腫瘤adnexal mass付属器腫瘤（adnexal mass）adnexal mass（付属器腫瘤）・圧痛、子宮頸部移動痛cervical motion tenderness子宮頸部移動痛（cervical motion tenderness）cervical motion tenderness（子宮頸部移動痛）を評価する。
卵巣を触れないことは正常であり、閉経後の明瞭な付属器腫瘤adnexal mass付属器腫瘤（adnexal mass）adnexal mass（付属器腫瘤）は精査する。

妊娠の確認と妊娠週数

妊娠の確認

尿・血清β-hCGは絨毛性組織の存在を示すが、単独では妊娠部位や生存性を確定しない。
正常早期妊娠でもβ-hCGの増加速度acceleration加速度（acceleration）acceleration（加速度）には幅があり、「必ず48時間で倍増」ではない。連続値は症状と経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）を合わせて解釈する。
β-hCG低下または増加不良では妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失）・異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を、高値では多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）・妊娠性絨毛性疾患gestational trophoblastic disease (GTD)妊娠性絨毛性疾患（gestational trophoblastic disease (GTD)）gestational trophoblastic disease (GTD)（妊娠性絨毛性疾患）・週数誤認などを考えるが、値だけで診断しない。

分娩予定日

Naegele則：LMP初日から3か月引き、7日加え、1年加える。標準28日周期でLMPから280日を仮定する。
周期不整、LMP不確実、排卵日が既知、または超音波との乖離がある場合は補正する。
第1三半期の頭殿長crown-rump length, CRL頭殿長（crown-rump length, CRL）crown-rump length, CRL（頭殿長）が最も正確で、確定したEDDは特別な理由なく変更しない。
妊娠週数は完了週＋日で表し、33+3は33週3日を意味する。

三半期	現行の区分
第1三半期	0週0日〜13週6日
第2三半期	14週0日〜27週6日
第3三半期	28週0日以降

初回妊婦健診

妊娠前相談が可能なら、慢性疾患、薬剤、ワクチン、葉酸、遺伝・生活リスクを妊娠前から調整する。
初回は早期に行い、全身状態、身長、体重、BMI、血圧を記録する。
基本検査には血算、ABO/RhD、赤血球抗体、尿検査・尿培養、地域指針に沿うHIV・梅毒・B型肝炎などの感染症検査、風疹免疫確認を含める。
歯科ケア、シートベルト、禁煙・禁酒alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒）、薬剤安全性、栄養、警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状について相談する。
受診回数は低リスク・高リスクを一律に扱わず個別化する。WHOは妊娠中8回以上の接触を推奨している。

まとめ

骨盤診察pelvic examination骨盤診察（pelvic examination）pelvic examination（骨盤診察）では、説明、同意、トラウマ配慮、中止権が手技そのものと同じくらい重要である。
外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）、腟鏡、コルポスコピーcolposcopyコルポスコピー（colposcopy）colposcopy（コルポスコピー）、双合診bimanual examination双合診（bimanual examination）bimanual examination（双合診）は、それぞれの目的と適応を区別する。
β-hCGは妊娠部位・生存性を単独で確定せず、経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）と超音波を統合する。
妊娠週数はLMPと早期超音波から確定し、初回健診で母体・胎児リスクを包括的に評価する。